هدف: حذف بیضهها برای کنترل رفتار یا مدیریت دام. معمولاً کره اسبها بین ۱۲ تا ۱۸ ماهگی برای رشد ویژگیهای ظاهری، عقب انداخته میشوند.
آناتومی کلیدی (اجباری برای فهم جراحی): - اسکروتوم (Scrotum): کیسه بیضه که بالای رانها قرار دارد. بیضه چپ معمولاً بزرگتر و عقبتر از راست است. - لایههای کیسه بیضه (از خارج به داخل): پوست و بافت همبند، تونیکا دارتوس (Tunica Dartos - ماهیچه صاف)، فاسیای اسکروتال، و در نهایت تونیکا واژینالیس پاریتالیس (Parietal Vaginal Tunic) که یک غشاء سروزی است. - کورد اسپرماتیک (Spermatic Cord): طناب نخی شکلی که شامل دکتوس دفرنس (Ductus Deferens)، سرخرگ بیضه، شبکه پامپینیفورم (وریدها) و عضله کرمستر است.
تکنیکهای جراحی (کدام را انتخاب کنیم؟): متن تأکید دارد که نویسنده روش دو مرحلهای با جداسازی جداگانه تونیک واژینال را ترجیح میدهد.
مراحل جراحی به زبان ساده (مطابق شکل 10.1): ۱. اسب را به پشت خوابانده (دورسال رکامبِنسی) یا ایستاده با آرامبخش موضعی. ۲. برش به طول بیضه، به فاصله ۱ سانتیمتر از رافه میانی (Median Raphe) (شکل A). ۳. با فشار انگشتان، بیضه همراه با تونیک واژینال از برش بیرون زده (شکل C). ۴. بافت زیرجلدی را از روی تونیک واژینال تا جایی که ممکن است بالا میبریم (Stripping) (شکل D). ۵. تونیک واژینال را روی قطب قدامی بیضه میبریم (روش باز) (شکل E,F). ۶. طناب عروقی را از دکتوس دفرنس جدا میکنیم (شکل G). ۷. اماسکولاتور را به مدت ۱ تا ۲ دقیقه روی طناب میگذاریم و سپس برش میزنیم (شکل H). ۸. روش نوین: استفاده از استیپلر عروقی LDS (شکل I-L) که خونریزی را به حداقل میرساند.
عوارض مهم (که در امتحان حتماً میآید): متن تأکید دارد: “Complications of equine castration are uncommon, but they can be life threatening”
نکته کلیدی: بیضه یا در داخل شکم (Abdominal) است یا در داخل کانال اینگوینال (Inguinal). بیضه شکمی هرگز خودبهخود پایین نمیآید، اما بیضه اینگوینال ممکن است تا یک سال بعد پایین بیاید.
روش ۱ - اینگوینال (Inguinal Approach): - اسب به پشت خوابانده میشود. - برشی به طول ۱۲-۱۵ سانتیمتر روی حلقه اینگوینال خارجی (External inguinal ring) ایجاد میشود (شکل A). - اگر بیضه اینگوینال باشد، داخل تونیک واژینال در کانال دیده میشود (شکل C) و مانند اخته معمولی خارج میگردد. - اگر بیضه شکمی باشد، باید گوبرناکولوم (Gubernaculum) را پیدا کرد. جراح با فورسپس خمیده از کانال وارد حفره شکم شده و واژینال پروسس را میگیرد (شکل D,E). با کشیدن گوبرناکولوم، اپیدیدیم و سپس بیضه از حلقه اینگوینال خارج میشود (شکل F,G,H). اگر دهانه بزرگ شد، حلقه اینگوینال خارجی را با بخیه جذبی میبندیم (شکل J).
روش ۲ - پارااینگوینال (Parainguinal Approach): - برش پوستی به موازات کانال اینگوینال و ۴ سانتیمتر به سمت داخل (Axial). - پس از عبور از غلاف رکتوس، با قلاب اسپِی (Spay hook) وارد صفاق شده و گوبرناکولوم را قلاب میکنیم (شکل L,M) و بیضه را خارج میکنیم (شکل N). - مزیت این روش به گفته نویسنده: “because it is easier to close the external rectus sheath than the external inguinal ring” (بستن غلاف رکتوس راحتتر از بستن حلقه اینگوینال است).
روش ۳ - فلنک ایستاده (Standing Flank Approach): - اسب در جایگاه (Stocks) ایستاده و با بیحسی موضعی (بلوک L معکوس)، برشی در گودی پهلوی چپ یا راست (بسته به محل بیضه) داده میشود و بیضه خارج میگردد.
روش ۴ - لاپاروسکوپی ایستاده (Standing Laparoscopic): (برترین روش) - بسیار کمتهاجمتر، دید عالی و دوران نقاهت کوتاه. - سه پورت (Port) در پهلو کار گذاشته میشود (شکل P). - شکم با گاز CO₂ باد میشود (فشار ۱۲-۱۵ میلیمتر جیوه). - بیضه در پشت کلیه پیدا میشود (شکل Q). - با استفاده از گره سرخوردهای به نام Modified Roeder knot (با نخ پلیگلیکونات شماره ۱) طناب بیضه را لیگاتور کرده و بیضه را قطع میکنند (شکل R). - عوارض: خونریزی، پریتونیت، سوراخشدگی روده. اما در دست جراح ماهر، پیشآگهی عالی است.
قضیه چیست؟ در برخی مادیانها (خصوصاً تروبردها) به دلیل کج بودن فرج (Vulva)، هوا همراه با باکتری وارد واژن شده و باعث واژینیت، سرویسیت و ناباروری میشود. هدف، تنگ کردن دهانه فرج است.
شرط اصلی: حداقل ۸۰٪ از لبهای فرج باید پایینتر از کف لگن باشد و زاویه فرج حدود ۸۰ درجه نسبت به افقی باشد.
تکنیک جراحی (شکل 10.3): ۱. مادیان در جایگاه ایستاده و با بیحسی موضعی. ۲. یک نوار باریک به عرض ۳ میلیمتر از مخاط لبهای فرج (Labia) در محل اتصال پوست به مخاط (Mucocutaneous junction) برداشته میشود (شکل C). - هشدار جدی: “A common mistake is to remove too much tissue” چون عمل ممکن است سال بعد تکرار شود. ۳. لبههای تازه ایجاد شده را با بخیه ساده ممتد (Simple continuous) با نخ نایلون یا پلیپروپیلن شماره ۲-۰ به هم نزدیک میکنیم (شکل F). ۴. انتهای تحتانی بخیهها (سمت پایین واژن) باید کمی باز بماند تا ترشحات خارج شود. ۵. برای جلوگیری از پاره شدن بخیهها حین جفتگیری، یک “بخیه پرورشدهنده” (Breeder’s stitch) با نوار نافی (Umbilical tape) در پایینترین نقطه میگذارند که قبل از جفتگیری یا معاینه، کشیده و باز میشود (شکل H,I).
نکته: قبل از زایمان، بخیهها را باز میکنند (اپیزیوتومی) تا پاره نشود و بلافاصله بعد از زایمان دوباره میدوزند.
قضیه چیست؟ در مادیانهای مسن و چندزا، کف واژن شل شده و ادرار در جلوی دهانه رحم (Fornix) جمع میشود (Urine pooling). این ادرار باعث التهاب و ناباروری میشود.
آناتومی هدف: چین عرضی (Transverse fold) همان پرده بکارت (Hymen) باقیمانده است که بالای دهانه میزراه (Urethral orifice) قرار دارد.
تکنیک جراحی (شکل 10.4): ۱. با رترکتور (مثل گلاسر)، واژن را باز میکنیم. ۲. چین عرضی را گرفته و به سمت عقب (کادال) میکشیم. ۳. مخاط اضافی را میبریم تا چین حدود ۵ سانتیمتر به سمت عقب جابجا شود (شکل C,D). ۴. برشها به صورت افقی به سمت لبهای فرج ادامه مییابند. ۵. لبهها را به هم بخیه میزنیم تا یک دریچه جدید به شکل Y ایجاد شود که ادرار را به سمت عقب هدایت کند (شکل H).
نکته کاربردی از متن: “It is important to have minimal tension on the transverse fold… otherwise, the surgery will fail because of pressure necrosis at the sutures” (تنش زیاد باعث نکروز فشاری و شکست جراحی میشود).
ایندیکاسیونها: دیستوشی (نمایش عرضی، پیچخوردگی رحم - Uterine torsion، پارگی رحم) یا زمانی که تجهیزات و مهارت جنینکشی (Fetotomy) وجود ندارد. سزارین آخرین راهحل نیست.
چالش بیهوشی: مادیان آبستن حساس است. از ایزوفلوران و تهویه مکانیکی استفاده میکنیم.
تکنیک جراحی (شکل 10.5): ۱. برش خط وسط شکم (Ventral midline incision). ۲. رحم را تا حد ممکن بیرون میآوریم تا محتویات داخل شکم نریزد. روی یکی از اندامهای جنین برش میدهیم. ۳. کره را خارج میکنیم. جفت (Allantochorion) را تا حد ممکن روی رحم میگذاریم مگر اینکه به راحتی جدا شود. ۴. بخیه رحم (نکته طلایی برای آزمون): در اسب، لایه آندومتر به میومتر سست است و وریدهای زیر مخاطی بزرگ هستند و خونریزی شدیدی دارند. - روش سنتی: بخیه هموستاتیک (Hemostatic suture) ممتد دور تا دور برش (شکل Inset). - اما متن میگوید که دیگر برخی جراحان معتقدند این بخیه زمانبر است و کمخونی را کاهش نمیدهد: “recent studies suggest that this practice does not decrease the incidence of anemia, and the time to place these sutures may outweigh any benefits”. بنابراین ترجیح میدهند فقط یک لایه بخیه کامل (Full-thickness appositional) بزنند. ۵. لایههای شکم را میبندیم.
آمار و عوارض مهم (برای آزمون عالی است): - میزان زندهماندن مادیان تا زمان ترخیص: ۸۴٪، کره: ۳۵٪. - شایعترین عوارض: جفت ماندگی (Retained placenta) و کاهش باروری. - خونریزی از محل برش رحم ۲۲٪ شیوع دارد. - اگر دیستوشی کمتر از ۹۰ دقیقه طول کشیده باشد و سن مادیان بالای ۱۶ سال باشد، عوارض کمترین است.
الف) ختنه یا رافینگ (Circumcision / Reefing): - ایندیکاسیون: برداشتن ضایعات محدود (نئوپلاسم، گرانولوم هابرونما، یا بافت اسکار) که باعث جمع نشدن آلت (Paraphimosis) میشود. - تکنیک (شکل 10.6): دو برش حلقوی دور تا دور ضایعه میزنیم (شکل B)، یک برش طولی بین آنها برای سهولت، و لایه آسیبدیده را برمیداریم. سپس لبههای سالم را با بخیههای ساده منقطع به هم میرسانیم (شکل D). حین بلانت دایسکشن، باید مراقب عروق زیرپوستی بود (یک ورید در هر طرف باید بسته شود).
ب) قطع آلت تناسلی (Penile Amputation): - ایندیکاسیون: کارسینوم سلول سنگفرشی پیشرفته (SCC)، پریاپیسم درمانناپذیر. - تکنیک مثلثی (کلید موفقیت): ۱. یک تورنیکه لاستیکی روی ریشه آلت میبندیم (شکل A). ۲. یک برش مثلثی در سطح شکمی آلت ایجاد میکنیم که قاعده آن ۳ سانتیمتر و ارتفاع آن ۴ سانتیمتر است (شکل B). ۳. بافت مثلثی خارج شده و مخاط میزراه (Urethral mucosa) را از قاعده تا رأس مثلث میبریم و به پوست بخیه میزنیم (شکل C). این کار باعث باز ماندن دهانه میزراه (Urethrostomy) و جلوگیری از تنگی مجرا میشود. ۴. آلت را به صورت مورب قطع میکنیم (شکل D). ۵. تونیکا آلبوژینیا را روی بدنه غارنوردیده (Corpus cavernosum) با حدود ۷ بخیه میبندیم (شکل E). ۶. مخاط میزراه را دوباره به لبه پوست بخیه میزنیم (شکل F)، سپس تورنیکه را برمیداریم. - روش جایگزین: تکنیک وینسوت اصلاحشده (Modified Vinsot) که در اسب ایستاده انجام میشود. یک یورتروستومی در بالا ایجاد کرده، تورنیکه میبندیم و انتهای دیستال آلت میخشکد و میافتد.
قضیه چیست؟ در حین زایمان سخت، سپتوم بین راست روده (Rectum) و واژن پاره میشود و مدفوع وارد واژن میگردد (شکل A). - درجه ۱: فقط مخاط. - درجه ۲: عضلات اسفنکتر و پرینه پاره، ولی مخاط رکتوم سالم است. - درجه ۳ (مهم): ارتباط کامل بین راست روده و واژن.
اصل جراحی آنس (دو مرحلهای یا یک مرحلهای): هدف جلوگیری از زورزدن (Straining) حیوان و پاره شدن بخیههاست. متن اشاره دارد: “Some surgeons will choose to complete the reconstruction in one stage… If the feces are appropriately soft, this can be very successful” (نویسنده خود روش یک مرحلهای را ترجیح میدهد).
مرحله اول (ساخت قفسه یا Shelf): - یک برش در محل اتصال بافت اسکار بین رکتوم و واژن ایجاد میکنیم (شکل B). - فلپ مخاط واژن را به سمت پایین بازتاب میدهیم. - سقف واژن را با دو ردیف بخیه میبندیم: - ردیف اول: بخیه ممتد ماترس (Continuous horizontal mattress) برای جمع کردن مخاط (شکل C,D). - ردیف دوم: بخیه کیسهای (Purse-string) که از زیر مخاط رکتوم به بافت اطراف واژن میرود و هر کدام را جداگانه گره میزنیم (شکل E). - نکته ظریف: “Sutures should not be placed in the rectal mucous membrane” (بخیه را نباید به مخاط رکتوم زد تا تحریک نشود). - اجازه میدهیم ۲ هفته بهبود یابد تا یک سقف جدید بین رکتوم و واژن تشکیل شود.
مرحله دوم (ترمیم پرینه): - بافت همبند جدید (اپیتلیال) را برمیداریم تا لبههای تازه ایجاد شود (شکل G). - بافت عمقی پرینه را با بخیههای منقطع جذبی به هم میآوریم. سعی در پیدا کردن انتهای اسفنکتر نمیکنیم چون در بافت اسکار گم شدهاند. - لبهای فرج را مانند عمل کاسلیک تازهسازی کرده و بخیه میزنیم (شکل H).
مراقبت بعد از عمل: رژیم غذایی کمحجم (برای کاهش حجم مدفوع) و نرمکننده مدفوع (روغن معدنی) به مدت یک هفته. مادیان تا ۶ ماه نباید جفتگیری کند. پیشآگهی باروری حدود ۷۵٪ است (متن: “A fertility rate of approximately 75% can be expected”).
جمعبندی نهایی برای آزمون: - برای اخته: مراقب پرولاپس روده (۴.۸٪) و فلج فنوتیازینی باشید. - برای کرپتورک: روش پارااینگوینال و لاپاروسکوپی کمتهاجمتر هستند. - برای مادیان: کاسلیک برای هوا، اورتروپلاستی برای ادرار، آنس برای پارگی پرینه. - سزارین اسب: خونریزی زیاد و جفت ماندگی.