پاسخ: محل استاندارد برش، روی خط میانی شکمی (ventral median) در یکسوم فوقانی گردن، دقیقاً حدود ۳ سانتیمتر پایینتر از غضروف کریکوئید (Cricoid cartilage) است. در این ناحیه، عضلات sternothyrohyoideus در وسط گردن از هم جدا میشوند تا نای (Trachea) نمایان شود. ⚠️ نکته آناتومی بسیار مهم: در سمت خلفی-جانبی (dorsolateral) نای، غلاف کاروتید (Carotid sheath) قرار دارد که شامل شریان کاروتید مشترک (Common carotid artery)، تنه واگوسیمپاتیک (Vagosympathetic trunk) و عصب حنجرهای عودکننده (Recurrent laryngeal nerve) است. جراح باید هنگام تشریح، کاملاً در خط میماند تا به این ساختارها آسیب نزند. (برای مشاهده محل دقیق برش، به شکل ۱۱.۱ (A) مراجعه کنید.)
پاسخ: این جراحی دو کاربرد اصلی دارد که در ادامه به تفکیک اورژانس و انتخابی توضیح داده شده است:
📖 استناد از متن اصلی:
“Tracheostomy may be performed on an emergency or elective basis. Emergency situations include obstructions of the upper airway, such as those caused by rattlesnake bite, regional lymph node abscessation due to Streptococcus equi infection… Elective tracheostomy may be performed following nasal surgery, such as nasal septum resection or laryngeal surgery…”
پاسخ: جراحی معمولاً با مهار (Sedation) و بیحسی موضعی به صورت ایستاده (Standing) انجام میشود. مراحل گامبهگام:
📖 استناد از متن اصلی:
“The scalpel is inserted midway between two of the tracheal rings with a sharp thrust. This incision is made in a horizontal direction about 1cm in either direction from the midline (no more than one-third the circumference of the trachea)…”
پاسخ: سه عارضه اصلی در این جراحی مطرح است:
پاسخ: هدف اصلی این جراحیها، درمان همیپلژی حنجره (Laryngeal hemiplegia) است؛ بیماری که در اسبهای ورزشکار باعث ایجاد صدای تنفسی غیرطبیعی به نام “Roaring” (خروپف) و کاهش عملکرد ورزشی میشود. نکته پاتوفیزیولوژی: این بیماری به دلیل اختلال در حرکت غضروفهای آریتنوئید (Arytenoid cartilages) رخ میدهد. بهطور طبیعی این غضروفها در حین دم (Inspiration) باید به سمت خارج چرخش کنند (Abduction) تا فضای گلوت (Glottis) باز شود. در همیپلژی، عصب حنجرهای عودکننده (Recurrent laryngeal n.) دچار مشکل شده و غضروف چپ به سمت داخل میافتد (Adduction) و جریان هوا را مختل میکند.
پاسخ: تفاوت در میزان برداشت بافت است و انتخاب آنها کاملاً به نوع استفاده اسب بستگی دارد:
⚠️ نکته طلایی برای آزمون: ونتریکولکتومی بهتنهایی برای اسبهای مسابقه و ورزشکار (Sport horses) اندیکاسیون ندارد، زیرا باعث ابداکشن (باز شدن) غضروفهای آریتنوئید نمیشود و انسداد راه هوایی را برطرف نمیکند. این روش فقط برای اسبهای نمایشی (Show horses) یا اسبهای سنگین (Draft horses) که غضروف آریتنوئید آنها از حالت استراحت خارج نشده است، مفید است و صدای تنفسی را کاهش میدهد. برای اسبهای مسابقه، این جراحی باید حتماً با لارنگوپلاستی (Laryngoplasty) همراه شود.
📖 استناد از متن اصلی:
“Ventriculectomy and ventriculocordectomy are not indicated alone for treatment of laryngeal hemiplegia in sport horses or racehorses, because they will not produce abduction of the arytenoid cartilages and alleviate airway obstruction in these horses.”
پاسخ: جراحی یا بهصورت ایستاده با بیحسی موضعی، یا در حالت خوابیده به پشت (Dorsal recumbency) با بیهوشی عمومی انجام میشود. برای کاهش ادم بعد از عمل، ۲ گرم فنیلبوتازون (Phenylbutazone) IV، ۴ ساعت قبل جراحی تجویز میشود.
گامهای کلیدی (مطابق شکل ۱۱.۲):
پاسخ: در این روش از لیزر دیود (Diode laser با طول موج ۹۸۰ نانومتر) از طریق کانال بیوپسی آندوسکوپ استفاده میشود (شکل ۱۱.۲ G). لیزر روی ۱۵ وات تنظیم شده و فقط برای ابلیشن (Ablation) مخاط سطحی استفاده میشود (شکل ۱۱.۲ H)، چون لیزرهای فیبری آسیب کلاترال (Collateral damage) قابل توجهی ایجاد میکنند.
پاسخ: هدف اصلی این جراحی، درمان جابهجایی پشتی کام نرم (Dorsal Displacement of the Soft Palate - DDSP) است. در این حالت، لبه آزاد کام نرم در بالای اپیگلوت (Epiglottis) قرار میگیرد و راه هوایی را مسدود میکند.
نکته تشخیصی بسیار مهم: DDSP معمولاً بهصورت متناوب (Intermittent) و متعاقب ورزش رخ میدهد. همچنین ممکن است به دنبال التهاب عمومی حلق (Pharyngitis) ایجاد شود که با برطرف شدن التهاب، خودبهخود خوب میشود. از دلایل دیگر میتوان به نوروپاتی عصب واگ (Vagus n.) یا هیپوپلازی اپیگلوت اشاره کرد که در این موارد جراحی اندیکاسیون ندارد.
تکنیک جراحی (شکل ۱۱.۳): از طریق لارنگوتومی (همان برش گردن) وارد میشویم. لوله تراشه (ET tube) را به داخل دهان عقب میکشیم تا کام دیده شود (شکل ۱۱.۳ A). فورسپس آلیس در دو طرف کام قرار میدهیم (شکل ۱۱.۳ B) و با قیچی متزنباوم، یک قطعه هلالی یا V شکل به ابعاد تقریبی ۲ سانتیمتر در ۱ سانتیمتر از لبه آزاد برمیداریم (شکل ۱۱.۳ C).
⚠️ هشدار قطعی برای جراح: رزکسیون باید بسیار محافظهکارانه (Conservative) باشد. اگر بیش از حد بافت برداشته شود، سبب ترشحات دوطرفه بینی از مخاط و غذا (Bilateral nasal discharge) و حتی پنومونی آسپیراسیونی (Aspiration pneumonia) میشود. همیشه بهتر است در صورت نیاز، جراحی دوم برای برداشت بیشتر انجام شود تا اینکه یکباره برداشت زیادی صورت گیرد.
پاسخ: کیسههای هوایی (Guttural pouches) دیورتیکولهای منحصربهفرد اسب از شیپور استاش (Eustachian tubes) هستند که با حلق ارتباط دارند. سه رویکرد اصلی برای دسترسی به آنها وجود دارد که هر کدام کاربرد مشخصی دارند (شکل ۱۱.۴ A را ببینید):
رویکرد مثلث ویبورگ (Viborg’s Triangle Approach): - آناتومی: ناحیهای که توسط تاندون عضله استرنوماندیبولاریس، ورید لینگوفاسیال (Linguofacial v.) و لبه خلفی راموس مندیبل محصور شده است. - کاربرد اصلی: درناژ (Drainage) در موارد آمپیم (Empyema) یا چرککیسه و همچنین درمان تیمپانی (Tympany) کیسه هوایی. برش پوستی به موازات ورید لینگوفاسیال داده میشود (شکل ۱۱.۴ B و C). - مزیت: سادهترین روش و بهترین گزینه برای تخلیه مکانیکی چرک است.
رویکرد هیوورتبروتومی (Hyovertebrotomy Approach): - آناتومی: برش موازی و دقیقاً قدامی به بال اطلس (Wing of atlas) به طول ۸ تا ۱۰ سانتیمتر (شکل ۱۱.۴ A). پس از انعکاس غده پاروتید، دیواره خلفی-جانبی کیسه نمایان میشود (شکل ۱۱.۴ D و E). - کاربرد اصلی: دسترسی به بخش خلفی-جانبی کیسه برای خارج کردن کندروئیدها (Chondroids) و چرک غلیظ. معمولاً با رویکرد ویبورگ ترکیب میشود. همچنین برای بستن شریان کاروتید داخلی در کیسهها (درمان قارچکیسه یا Mycosis) استفاده میشود.
رویکرد شکمی یا وایتهاوس (Whitehouse Approach): - کاربرد اصلی: بهترین دسترسی به بخش پشتی (Dorsal) کیسه برای بستن شریان کاروتید داخلی (Internal carotid artery ligation) در درمان قارچکیسه همراه با خوندماغ (Epistaxis). - ⚠️ اخطار جدی برای آزمون: این روش هرگز برای درناژ آمپیم توصیه نمیشود، زیرا به دلیل عبور اعصاب حلقی (Pharyngeal branches of glossopharyngeal and vagus nerves) از ناحیه شکمی کیسه، خطر دیسفاژی موقت یا دائمی (Temporary/permanent dysphagia) بسیار بالاست. در شرایط التهابی، تشخیص این اعصاب بسیار دشوار بوده و سلولیت (Cellulitis) ناشی از عفونت نیز به اعصاب آسیب میزند.
📖 استناد از متن اصلی:
“The Whitehouse approach seems a logical choice for ventral drainage… temporary and permanent dysphagia has been experienced following the use of this procedure for the treatment of empyema. The dysphagia is presumably associated with compromise of the pharyngeal branches of the glossopharyngeal and vagus nerves… Consequently, we are hesitant to recommend the Whitehouse approach as a drainage technique for guttural pouch empyema.”
نکته نهایی برای مدیریت بعد از عمل کیسههای هوایی: شستوشوی روزانه کیسه با محلول ایزوتونیک (Saline) انجام میشود. هرگز از محلولهای تحریککننده (Irritating solutions) استفاده نکنید زیرا باعث التهاب شدید میشوند. در یک مطالعه بر روی ۹۱ مورد آمپیم، شستوشو پیشآگهی خوبی برای موارد ساده داشت و در موارد دارای کندروئید، از اسنیر آندوسکوپی استفاده شد.