سوال: دندانهای اسب چه ساختاری دارند و چگونه شمارهگذاری میشوند؟
فرمول دندانی دائمی اسب به این صورت است:
I (3/3) - C (1/1) - PM (3/3 یا 4/4) - M (3/3)
یعنی: - دندانهای پیشین (Incisors): ۳ عدد در بالا و ۳ عدد در پایین - دندانهای نیش (Canines): ۱ عدد در بالا و ۱ عدد در پایین - دندانهای پیشآسیا (Premolars): ۳ یا ۴ عدد در بالا و پایین - دندانهای آسیا (Molars): ۳ عدد در بالا و پایین
تعداد کل دندانها بین ۳۶ تا ۴۴ عدد است که بستگی به وجود دندان گرگ (wolf teeth) که همان PM1 است و دندانهای نیش دارد.
ساختار دندان: - دنتین (Dentin): بافت کلسیفیه کرمرنگ که توسط ادونتوبلاستها (odontoblasts) ترشح میشود و از پالپ محافظت میکند. - سمنتوم (Cementum): لایه بیرونی بعدی - مینا (Enamel): سختترین لایه بیرونی که توسط دنتین و سمنتوم الاستیک زیرین از شکستن محافظت میشود
“Most of the tooth is composed of a cream-colored calcified tissue, called dentin, which is secreted by odontoblasts and functions to protect the pulp from infection.”
تاج دندان (Crown): قسمتی از دندان که از ریشه خارج شده و به دو بخش تقسیم میشود: - تاج قابل مشاهده (visible crown) - تاج ذخیره (reserve crown) که زیر خط لثه قرار دارد
خونرسانی: از شریان پالاتین بزرگ (greater palatine artery) که در اطراف حاشیه کام سخت (۲-۳ میلیمتر داخلی از لبه لثه زبانی دندانهای ماگزیلا) عبور میکند. این شریان باید در حین کشیدن دندان با دقت حفظ شود.
عصبرسانی: توسط عصب اینفرااوربیتال (infraorbital nerve) و عصب آلوئولار تحتانی (inferior alveolar nerve)
سوال: رپالژن دندان چیست و چه زمانی استفاده میشود؟
رپالژن دندان (Cheek tooth repulsion) روشی است که وقتی حفظ دندان ممکن نیست و کشیدن با فورسپس از راه دهان عملی نیست، استفاده میشود. در این روش با ایجاد سوراخ در استخوان یا برش سینوس ماگزیلا، پایه دندان را با پانچ و چکش از حفره آن به سمت دهان میکوبند.
موارد استفاده: - نکروز اینفوندیبولوم (infundibular necrosis) - شکستگیهای کشیده شده به تاج ذخیره - آبسههای دندانی - بیماری پریودنتال (periodontal disease) - پریوستیت آلوئولار کلسیفیه مزمن (chronic ossifying alveolar periostitis) - تومورهای دندانی
“Check tooth repulsion is a method of tooth removal that is indicated when tooth preservation is not possible and extraction through the mouth with forceps is not feasible.”
علائم درگیری دندانها: - دندانهای ماگزیلا (فک بالا): معمولاً PM4 یا M1 → ترشح چرکی بینی به دلیل سینوزیت ثانویه ماگزیلا - دندانهای مندیبل (فک پایین): تورم یا درناژ مزمن از لبه تحتانی مندیبل
سوال: تجهیزات لازم برای رپالژن دندان چیست؟
سوال: رپالژن دندانهای بالایی چگونه انجام میشود؟
برای دندانهای ۱ و ۲ بالایی که صاف هستند، خطی از مرکز هر دندان کشیده شده و سوراخ ترافین روی این خط ایجاد میشود.
برای دندانهای ۳، ۴ و ۵ بالایی که انحنای دمی دارند، ترافین زیر کانال نازولاکریمال (nasolacrimal canal) و روی خطی که از حاشیه خلفی سطح تابلویی هر دندان عبور میکند، ایجاد میشود.
“A line from the medial canthus of the eye to the infraorbital canal that continues forward past the roots of the 1st cheek tooth is the line of maximum height at which any trephining may be done for superior cheek teeth.”
نکته مهم: برای دندان ۶ بالایی، باید از سینوس فرونتال (frontal sinus) عبور کرد. این عمل در اسبهای جوان به دلیل انحنای شدید دمی دندان دشوار است، اما خوشبختانه این دندان به اندازه سایر دندانهای بالایی نیاز به کشیدن ندارد.
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۱ A و B مراجعه کنید.
سوال: رپالژن دندانهای پایینی چگونه انجام میشود؟
برای دندانهای ۴ و ۵ پایینی، مجرای پاروتید و عروق لینگوفیشیال باید شناسایی و به سمت دمی کشیده شوند.
برای دندان ۶ پایینی: ترافین روی سطح جانبی مندیبل. عضله ماسِتر باید از استخوان جدا شود.
“The location of the 6th lower cheek tooth necessitates trephination over the lateral surface of the mandible.”
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۱ C و D مراجعه کنید.
سوال: فلپ سینوس ماگزیلا چیست و چه کاربردی دارد؟
فلپ سینوس ماگزیلا (Maxillary sinus flap) زمانی استفاده میشود که به فضای بزرگتری دسترسی نیاز باشد.
مرزهای فلپ: - حاشیه دمی: درست قبل از خطی که از گوشه داخلی چشم به سمت تاج صورتی کشیده میشود - حاشیه ونترال: درست پشتی به تاج صورتی - حاشیه روسترال: درست دمی به خطی که از تاج صورتی روسترال به سمت سوراخ اینفرااوربیتال کشیده میشود
مراحل: ۱. برش پوست تا پریوستئوم ۲. برش فلپ در سه طرف (دمی، ونترال و روسترال) با استئوتوم یا اره استخوان ۳. بلند کردن فلپ با استفاده از حاشیه پشتی و پریوستئوم به عنوان لولا ۴. بررسی و شستشوی سینوس
پس از رپالژن، فلپ جایگزین شده و پریوستئوم با بخیه ۲-۰ پلیگلیکونات (Maxon) بسته میشود.
سوال: خود عمل رپالژن چگونه انجام میشود؟
“The mallet blows produce a characteristic ringing sound when the punch is seated properly, and the surgeon feels the vibrations of these blows transmitted through the tooth to his hand.”
پس از رپالژن، قطعات باقیمانده با فورسپس خارج میشوند. حفره برای جلوگیری از پر شدن با غذا، با موم دندانی، اکریلیک دندانی، گوتا پرکا یا گاز رول پر میشود. نویسنده استفاده از اکریلیک سم Justi® را ترجیح میدهد.
سوال: مراقبتهای پس از عمل و عوارض رپالژن دندان چیست؟
مراقبتهای پس از عمل: - آنتیبیوتیک وسیعالطیف یک هفته قبل و بعد از جراحی - تعویض روزانه پک گاز (در صورت استفاده) در روزهای اول - شستشوی سینوس با محلول ضدعفونی کننده ملایم - پس از یک هفته، پک هر ۲-۳ روز تعویض میشود
عوارض: نرخ عوارض رپالژن دندانهای ماگزیلا نزدیک به ۵۰٪ در برخی مطالعات است و ممکن است نیاز به جراحی مجدد باشد.
عوارض احتمالی: - کوبیدن دندان اشتباه - سوراخ شدن کام سخت به دلیل قرارگیری نادرست پانچ - پارگی شریان پالاتین - شکستن صفحات آلوئولار دندان مجاور - پریوستیت آلوئولار
“Complication rates of maxillary cheek tooth repulsion have been near 50% in some studies with these horses requiring a second surgery.”
پیشآگهی: موفقیت درمان با یک بار جراحی در ۶۴٪ موارد برای دندانهای مندیبل و ۶۲٪ برای دندانهای ماگزیلا گزارش شده است. مطالعات جدید نشان داده که رپالژن دندانهای گونه در اسب ایستاده نیز قابل انجام است.
سوال: لاپاراتومی midline شکمی چیست و چه کاربردی دارد؟
لاپاراتومی midline شکمی (Ventral midline laparotomy) بهترین دسترسی را به حفره شکمی اسب فراهم میکند و سریعترین روش است.
موارد استفاده: - مدیریت جراحی اختلالات حاد شکمی اسب - اواریکتومی دوطرفه (bilateral ovariectomy) - برداشتن تومور تخمدان
“The ventral midline approach provides the greatest single incision exposure of the peritoneal cavity of the horse; it is also the quickest approach.”
سوال: مراحل لاپاراتومی midline چگونه است؟
بیهوشی و آمادهسازی: حیوان به پشت خوابانده میشود. ناحیه شکم از ناحیه پوبیس تا زایفوئید حداقل ۳۰ سانتیمتر از خط وسط تراشیده میشود.
برش: از روی ناف شروع شده و به سمت جلو (کرانیال) ادامه مییابد. طول برش معمولاً ۳۰-۴۰ سانتیمتر است (شکل ۱۲.۲ A).
“The incision begins over the umbilicus and extends cranial. Its length depends on the procedure, but it is generally 30-40 cm long.”
باز کردن خط سفید (Linea alba): برش از طریق پوست و بافت زیرجلدی تا خط سفید ادامه مییابد (شکل ۱۲.۲ B). انحراف جزئی از خط وسط وارد عضله رکتوس میشود که معمولاً مشکلی ایجاد نمیکند.
باز کردن صفاق: بافت چربی رتروپریتونئال پاک میشود و صفاق با قیچی متزنباوم بریده میشود (شکل ۱۲.۲ C و D).
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۲ A-D مراجعه کنید.
سوال: معاینه سیستماتیک شکم چگونه انجام میشود؟
پس از باز شدن شکم، معاینه سیستماتیک انجام میشود:
سکوم (Cecum): اگر جابجا نشده باشد، در سمت راست خط وسط با راس به سمت جلو قرار دارد (شکل ۱۲.۲ E). باند جانبی سکوم به چین سکولوکولیک (cecocolic fold) متصل است که به کولون بزرگ میرود.
کولون بزرگ (Large colon): از کولون راست ونترال شروع شده، به سمت جلو رفته و در خمیدگی استرنال (sternal flexure) به کولون چپ ونترال تبدیل میشود. قسمتهای چپ ونترال و چپ دورسال متحرک هستند و در خمیدگی لگنی (pelvic flexure) خم میشوند (شکل ۱۲.۲ F).
کولون کوچک (Small colon): دارای دو باند طولی است (یکی داخل مزانتر و دیگری در سمت مقابل) و دو ردیف ساکولاسیون دارد (شکل ۱۲.۲ G).
روده کوچک (Small intestine): با پیدا کردن ایلئوم شروع میشود. برای این کار، سکوم به سمت دمی کشیده میشود تا باند پشتی نمایان شود. این باند به چین ایلئوسکال (ileocecal fold) متصل است (شکل ۱۲.۲ H).
“The small intestine is examined routinely by first locating the ileum. To do this, one retracts the cecum caudal to expose the dorsal band.”
روش معاینه روده کوچک: - پیدا کردن ایلئوم و اتصال ایلئوسکال - حرکت به سمت پروگزیمال، کل طول ژژونوم تا چین دئودنوکولیک (duodenocolic fold) که محل اتصال ژژونوم به دئودنوم است - ژژونوم فاقد باند یا ساکولاسیون است (شکل ۱۲.۲ I) - دئودنوم به دلیل عدم تحرک، به صورت لمسی معاینه میشود
معاینه سایر ساختارها: - سوراخ اپیپلوییک (epiploic foramen) - معده و طحال (در ربع جانبی چپ) - حلقههای اینگوینال داخلی (در نریان) - رحم و تخمدانها (در مادیان)
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۲ E-I مراجعه کنید.
سوال: بستن برش لاپاراتومی چگونه انجام میشود؟
بستن در سه لایه:
“Bites in the linea alba should be placed 0.75-1.00 cm apart and 1.5 cm from the cut edge.”
بافت زیرجلدی: با الگوی ساده ممتد از مواد جذبی سایز ۲-۰ (شکل ۱۲.۲ L)
پوست: معمولاً با استپلر پوستی (شکل ۱۲.۲ L)
متریال بخیه ترجیحی: مواد جذبی مصنوعی مانند پلیگلیکونات (Maxon) یا پلیگلاکتین ۹۱۰ (Vicryl)
تخلیه (Drainage): درناژ صفاقی به طور معمول استفاده نمیشود. در صورت آلودگی، درناژ ارتوپدی سوراخدار برای تخلیه مایع شستشو و معمولاً در عرض ۲۴ ساعت خارج میشود.
برای مشاهده مراحل بستن، به شکل ۱۲.۲ J-L مراجعه کنید.
سوال: عوارض و پیشآگهی لاپاراتومی midline چیست؟
نرخ عوارض مرتبط با برش در لاپاراتومی midline بین ۲۹٪ تا ۴۰٪ گزارش شده است. شایعترین عارضه درناژ از محل برش است.
سایر عوارض: - ادم اطراف برش - آبسه شدن - سینوس بخیه (suture sinus) - دِهیسنس (dehiscence) یا باز شدن زخم
نرخ فتق پس از لاپاراتومی midline نسبتاً پایین (۱۵ تا ۱۶٪) است.
عوامل مؤثر در ایجاد فتق: - ورزش کنترل نشده - بهبودی خشن پس از بیهوشی - شکست زودهنگام یا ضعیف شدن مواد بخیه
“Horses that have an incisional hernia are less likely to return to use and performance, making client education regarding healing times post surgery very important.”
پیشآگهی کلی برای این روش خوب است و عوارض نسبتاً خفیف هستند.
سوال: لاپاراتومی فلنک چیست و چه کاربردی دارد؟
لاپاراتومی فلنک در حالت ایستاده (Standing flank laparotomy) روشی است که برای برخی اعمال جراحی در اسب بیدار استفاده میشود.
موارد استفاده: - بیوپسی روده - لاواژ شکمی (abdominal lavage) - دسترسی به دستگاه تناسلی مادیان - کاهش پیچخوردگی رحم (uterine torsion) - بررسی کولیک مزمن
“The standing flank approach is useful for some procedures. It is important to consider the limitations associated with a flank approach prior to beginning the approach.”
محدودیتها: - فقط اندامهای همان سمت قابل دسترسی هستند - فقط اندامهایی با خونرسانی طولانی یا اتصالات کشسان قابل خارج کردن هستند - اندازه دسترسی محدود است
توجه: در بسیاری از موارد، لاپاروسکوپی در حالت ایستاده به روش انتخابی برای اعمال شکمی تبدیل شده است.
سوال: مراحل لاپاراتومی فلنک چگونه است؟
بیهوشی موضعی: با بلوک خطی، بلوک L معکوس یا بلوک پاراورتبرال
برش پوست: به طول ۲۰ سانتیمتر در وسط بین توبر ککسه (tuber coxae) و آخرین دنده. حد پشتی برش زیر عضله لانگیسیموس دورسی (longissimus dorsi) و همسطح با توبر ککسه است (شکل ۱۲.۳ A).
“A 20-cm skin incision is made midway between the tuber coxae and the last rib.”
تکنیک Grid (شبکهای): در این تکنیک، هر سه لایه عضلانی در جهت الیاف عضلانی تقسیم میشوند (شکل ۱۲.۳ B و C).
تکنیک Grid اصلاحشده: برش عمودی از طریق فاسیا و عضله مایل شکمی خارجی (شکل ۱۲.۳ D).
باز کردن لایههای عمیقتر: عضله مایل شکمی داخلی (internal abdominal oblique) و سپس عضله عرضی شکم (transverse abdominal muscle) باز میشوند (شکل ۱۲.۳ E، F و G).
باز کردن صفاق: برای مشاهده احشاء (شکل ۱۲.۳ H)
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۳ A-H مراجعه کنید.
سوال: چه اندامهایی از طریق فلنک قابل معاینه هستند؟
قابل خارج کردن: - روده کوچک - کولون کوچک - خمیدگی لگنی کولون بزرگ
قابل لمس: - طحال - کلیهها - کبد - معده - سکوم - کولون بزرگ - شریان مزانتریک کرانیال - رکتوم - دهانه لگن - مثانه - آئورت - دستگاه تناسلی
سوال: بستن برش فلنک چگونه انجام میشود؟
بستن در پنج لایه:
درناژ: معمولاً یک درناژ ساکشن (نه پنروز) بین عضلات مایل داخلی و خارجی قرار میگیرد تا از تشکیل سروما جلوگیری شود.
برای مشاهده مراحل بستن، به شکل ۱۲.۳ I-J مراجعه کنید.
سوال: مزیت اصلی لاپاراتومی فلنک چیست؟
مزیت اصلی این است که میتوان آن را در حالت ایستاده انجام داد که: - احتمال آلودگی را کاهش میدهد - از خطرات بیهوشی عمومی جلوگیری میکند - پیشآگهی را بهبود میبخشد
سوال: فتق نافی چیست و چه زمانی نیاز به جراحی دارد؟
فتق نافی (Umbilical hernia) ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد و در کرهها، گوسالهها و خوکها دیده میشود.
درمانهای غیرجراحی: - تحریک معکوس (counter-irritation) - کلمپگذاری - بخیههای ترانسفیکساسیون - بستن با کش لاستیکی
معایب روشهای غیرجراحی: ممکن است منجر به عفونت، افتادن کلمپها یا نکروز زودرس کیسه هرنی شوند که میتواند به زخم باز و حتی خارج شدن احشاء یا فیستول انتروکوتانئوس منجر شود.
علائم محبوس شدن (Incarceration): - تورم افزایش یافته هرنی که سفت و گرم میشود - پلاک ادم اطراف کیسه هرنی - کولیک (نشانه غیرثابت)
توجه: محبوس شدن فقط بخشی از دیواره روده (هرنی ریشتر - Richter’s hernia) انسداد کامل ایجاد نمیکند اما ممکن است به فیستول انتروکوتانئوس پیشرفت کند.
“Incarceration of only a portion of the intestinal wall (Richter’s hernia) does not produce a complete obstruction of the lumen, but a Richter’s hernia may progress to an enterocutaneous fistula.”
سوال: مراحل جراحی ترمیم فتق نافی چگونه است؟
“A fusiform skin incision, pointed at both ends, is made around the hernial sac.”
تشریح بافت زیرجلدی: تا کیسه هرنی و حلقه هرنی (شکل ۱۲.۴ C)
تشریح اطراف حلقه هرنی: حدود ۱ سانتیمتر اطراف حلقه (شکل ۱۲.۴ D)
باز کردن کیسه هرنی (در صورت لزوم): اگر روده محبوس شده باشد، کیسه با دقت باز میشود. اگر کیسه به روده چسبیده باشد، شکم از خط سفید، کرانیال به حلقه هرنی باز میشود.
دو روش بستن:
روش بسته (Closed herniorrhaphy): کیسه به داخل شکم برگردانده شده و حلقه با بخیه ممتد بسته میشود.
روش باز (Open herniorrhaphy): کیسه هرنی کامل برداشته میشود (شکل ۱۲.۴ E) و لبهها با بخیه ممتد بسته میشوند (شکل ۱۲.۴ F). این روش ترجیح داده میشود.
بستن بافت زیرجلدی: با بخیه ممتد از مواد جذبی سایز ۲-۰ (شکل ۱۲.۴ G)
بستن پوست: با مواد غیرجذبی به صورت ممتد منقطع یا داخل پوستی (intradermal) (شکل ۱۲.۴ H)
برای مشاهده مراحل، به شکل ۱۲.۴ A-H مراجعه کنید.
سوال: مراقبتهای پس از عمل و عوارض فتق نافی چیست؟
مراقبتهای پس از عمل: - آنتیبیوتیک در صورت مشکوک به محبوس شدن یا فیستول انتروکوتانئوس - ورزش پس از عمل برای کاهش تورم - پلاک ادم معمولاً در روز ۲-۳ پس از عمل ظاهر شده و ۲-۳ هفته باقی میماند - بخیهها ۱۰-۱۴ روز پس از عمل خارج میشوند - استفاده از تروس یا کمربند شکمی برای کاهش ادم
عوارض: بین ۸.۸٪ تا ۱۹٪ در کرههایی که تحت هرنیورافی قرار گرفتهاند
عوارض کوتاهمدت: - پنومونی - ادم خفیف اطراف برش
عوارض بلندمدت: گزارش نشده است.
پیشآگهی: خوب و مالکان از نتایج زیبایی راضی هستند.
| موضوع | نکات کلیدی |
|---|---|
| رپالژن دندان | نرخ عوارض ~۵۰٪، استفاده از ترافین، پانچ و چکش، پر کردن حفره با اکریلیک |
| لاپاراتومی midline | سریعترین دسترسی، عوارض برش ۲۹-۴۰٪، بستن در ۳ لایه |
| لاپاراتومی فلنک | در حالت ایستاده، دسترسی محدود، بستن در ۵ لایه، نیاز به درناژ |
| فتق نافی | برش دوکی شکل، ترجیح روش باز، عوارض ۹-۱۹٪ |
اختصارات مهم: - PM = Premolar - M = Molar - I = Incisor - C = Canine - GI = Gastrointestinal - IV = Intravenous
واژگان کلیدی با معادل انگلیسی: - رپالژن = Repulsion - ترافین = Trephine - لاپاراتومی = Laparotomy - هرنیورافی = Herniorrhaphy - سینوزیت = Sinusitis - پریوستیت = Periostitis