وضعیت استاندارد: لاپاراتومی از سمت فلانک (پهلو) در حیوان ایستاده و با بیحسی موضعی، رایجترین روش است.
نکته مهم (استناد به متن اصلی):
“The right paralumbar approach will provide the best access to the abdomen and the most complete exploratory in the adult ruminant.”
اگر مشکل نامشخص است، حتماً سمت راست را انتخاب کنید.
روشهای جایگزین:
- Midline یا Paramedian (خط وسط یا کنار خط وسط): حیوان باید به پشت بخوابد (دورسال رکامبنت). برای سزارین جنینهای بزرگ یا آمفیزماتور (متورم از گاز) و همچنین برای آبومازوپکسی پارامدیان راست کاربرد دارد. مزیتش جای زخم کمتر در گاوهای پرواری است.
- برش مایل شکمی-پهلو (Ventrolateral Oblique): برای گاوهای شیرده پرمحصول با پستان بزرگ و رگهای شیری بزرگ که خطر خونریزی بالاست، مفید است اما بخیهزدنش سختتر است.
مراحل گامبهگام (تصویر ۱۳.۱ را ببینید - Fig 13.1):
تعریف: باز کردن مستقیم شکمبه برای خارج کردن اجسام خارجی (فلزات، طناب، پلاستیک)، تخلیه مواد سمی در موارد مسمومیت یا نفخ، و درمان انسداد شبکه-شیردان.
تکنیک طلایی برای جلوگیری از آلودگی (تصویر ۱۳.۲ - Fig 13.2):
بهترین و مطمئنترین روش، دوختن دیواره شکمبه به پوست (Suturing the rumen to the skin) قبل از برش آن است (اگرچه زمانبر است، اما کمترین جابجایی و آلودگی را دارد).
استناد به متن:
”…suturing the rumen to the skin prior to rumenotomy provides the most secure seal between rumen and skin, is not easily displaced (as are the fixation devices), and has been shown to result in fewer postoperative complications.”
مراحل عملی:
1. پس از لاپاراتومی چپ، با بخیههای ضخیم نایلون یا پلیپروپیلن، دیواره شکمبه را به لبه پوست میدوزیم (بخیه معکوس - Inverting suture like Cushing).
2. شکمبه را برش میدهیم (حدود ۲۰ سانتیمتر). با دستکش بلند استریل، محتویات را تخلیه و شبکه (Reticulum) را بررسی کنید. برای پیدا کردن اجسام فلزی، هر خانه عسلوار (honeycomb) شبکه را لمس کنید.
3. اگر آبسه دیدید، آن را به داخل شبکه تخلیه کنید. در انتها با آهنربا (magnet) کف شبکه را جارو کنید و محتویات تازه شکمبه (از گاو دیگر) یا مواد قلیایی را اضافه کنید.
4. بستن شکمبه: معمولاً دو ردیف بخیه (یک ردیف ساده و یک ردیف معکوس) با نخ جذبی.
5. هشدار بسیار مهم: بعد از بستن شکمبه، هرگز دوباره حفره شکم را کاوش نکنید، حتی اگر فکر میکنید محل تمیز است؛ زیرا خطر پریتونیت شدید وجود دارد.
دو نوع دارد: درمانی (Therapeutic) و دائمی (Permanent).
تکنیک درمانی (تصویر ۱۳.۳ - Fig 13.3):
یک تکه گرد از پوست (۴ سانتیمتر) برمیداریم، عضلات را از هم باز میکنیم و یک “مخروط” از دیواره شکمبه را بیرون کشیده و با بخیههای پشتسرهمی (Horizontal mattress) به پوست ثابت میکنیم. وسط مخروط را برش میدهیم و لبه آن را به پوست میدوزیم. عضلات به عنوان یک دریچه (Valve) عمل میکنند و از نشت شیرابه جلوگیری میکنند.
نکته: در فیستول دائمی، از کانول (Cannula) مخصوص به قطر ۳ اینچ استفاده میکنیم و به مرور قطر آن را افزایش میدهیم.
شیردان (Abomasum) معمولاً بعد از زایمان در گاوهای هلشتاین جابجا میشود. گاز تولید شده باعث شناور شدن آن در سمت چپ (LDA) یا راست (RDA) میشود. اگر پیچش بیش از ۱۸۰ درجه باشد، به آن ولولوس (RTA) میگوییم که اورژانسی و کشنده است.
پاسخ به انتخاب روش جراحی:
عوامل موثر: وضعیت حیوان، بارداری، امکانات، و شدت بیماری. حیوانات بدحال، باردار یا با نفخ شدید را هرگز به پشت نخوابانید، حتماً جراحی ایستاده انجام دهید.
مدیریت RTA (پیچش شیردان راست):
این موارد بحرانی هستند. اگر مایع زیادی در شیردان جمع شده، آن را با لوله معده (تصویر ۱۳.۶) تخلیه کنید. در مورد تخلیه مایع اختلاف نظر وجود دارد (برخی میگویند مایع حاوی الکترولیت باید جذب شود، برخی میگویند سموم را خارج کنید).
استناد به متن: “The rationale for removing fluids that potentially contain endotoxins is logical, but its validity is controversial.”
رنگ سروز شیردان را بررسی کنید؛ اگر سیاه یا آبی تیره شد، پیشآگهی بد است.
بیماری شایع در گاوهای شیری. سکوم (Cecum) که به طور طبیعی به سمت لگن است، متسع شده و گاهی تا سمت چپ حرکت میکند. با معاینه مقعدی قابل تشخیص است.
شایعترین علت، انسداد به دلیل فروافتادگی روده (Intussusception) است.
چالش اصلی: مزانتر روده باریک گاو کوتاه و پرچرب است و کشیدن آن برای بیرون آوردن روده، باعث درد شدید و خوابیدن حیوان در حین جراحی میشود.
استناد به متن: “The relatively short mesentery makes manipulation and exteriorization of the small intestine challenging in the standing patient… Therefore, one should consider general anesthesia for small intestinal surgery in cattle.”
تکنیک عملی (در حیوان ایستاده با احتیاط یا در حالت خوابیده با بیهوشی عمومی): 1. برش فلانک راست. روده متسع قدامی و توخالی خلفی را پیدا کنید. بخش درگیر را خارج کنید. 2. عروق مزانتر را در دو سر ببندید (لیگیت کنید). 3. آناستوموز سر-به-سر (End-to-end anastomosis): توصیه میشود روده را کمی بچرخانید تا محل اتصال مزانتر (که فاقد سروز است) بهتر پوشانده شود و نشت نکند. 4. محل آناستوموز و رگهای بسته شده را کاملاً شستشو دهید. پس از برگرداندن روده به شکم، حتماً گان و دستکش خود را عوض کنید تا آلودگی منتقل نشود.
پیشآگهی (Prognosis): با وجود اینکه در موارد خفیف نتیجه خوب است، نرخ بقای کلی در گاوها کمتر از ۵۰٪ است (به دلیل اندوتوکسمی و خطر پریتونیت).
استناد به متن: ”…cattle as a group have less than a 50% survival rate after small intestinal resection.”
جمعبندی نهایی برای آزمون:
به خاطر داشته باشید که فلانک راست برای کاوش اصلی انتخاب اول است. رومنوتومی نیاز به دوختن دقیق شکمبه به پوست دارد. برای شیردان، روش ایستاده (امنتوپکسی/پیلوروپکسی) ارجحیت دارد مگر اینکه نیاز به چسبندگی قوی داشته باشید که پارامدیان انتخاب میشود. در روده و سکوم، کشش ندهید و مراقب آلودگی شکم باشید.