آمپوتاسیون انگشت (Digit Amputation): چه زمانی انجام میشود و چرا انگشت طرفی (لترال) اندام عقبی بیش از همه درگیر میشود؟ تفاوت آمپوتاسیون بالا و پایین چیست و چرا نباید زخم را کامل بست؟
انوکلیشن چشم (Enucleation): تفاوت آن با اکسترپیشن چیست؟ بلوک چهارگوش رتروبولبار چگونه انجام میشود و چرا الگوی بخیه پیوسته قفلی (Continuous Interlocking) برای بستن پوست انتخاب میشود؟
دیهورنینگ زیبایی (Cosmetic Dehorning): چه تفاوتی با دیهورنینگ معمولی دارد و چرا بلوک عصب قرنی همیشه موفقیتآمیز نیست؟ دو اشتباه رایج جراحان تازهکار چیست؟
رزکسیون دنده و پریکاردیوتومی (Pericardiotomy): چرا در گاو برای رسیدن به پرده قلب باید دنده را خارج کرد؟ «ترومای رتیکولوپریکاردیت» چه ارتباط آناتومیکی دارد و چرا پیشآگهی آن ضعیف است؟
ترمیم پارگی پستانک (Teat Laceration): چرا پارگی عمودی پیشآگهی بهتری دارد و تکنیک سهلایه استاندارد برای بخیه چیست؟
رزکسیون پلک سوم (Third Eyelid Resection): چه کاربردی دارد و عوارض آن چیست؟
تراکئوتومی (Tracheotomy): چرا در نشخوارکنندگان باید قسمتی از حلقههای تراشه را برش دهیم و تفاوت آن با اسب در چیست؟
جراحی ناف (Umbilical Surgery): تفاوت برش بیضوی در مادهها با برش هلالی در نرها چیست و «مارسوپیالیزاسیون» (کیسهسازی) ورید نافی چه موقع انجام میشود؟
پاسخهای تشریحی و دقیق
سوال ۱: آمپوتاسیون انگشت (Digit Amputation)
پاسخ:
آمپوتاسیون انگشت در گاو عمدتا برای درمان آرتریت سپتیک (Septic Arthritis) مفصل بند انتهایی (Distal Interphalangeal Joint - DIP) یا شکستگیهای شدید انجام میشود تا درد را تسکین داده و از گسترش عفونت به بالای اندام جلوگیری کند (Indicated to prevent ascending infection).
دلایل آناتومیک درگیری اندام عقبی: در اندام عقبی، انگشت طرفی (لترال) وزن بیشتری را تحمل میکند و در اندام جلویی، انگشت داخلی (مدیال). به همین دلیل، بیش از ۵۰٪ موارد آمپوتاسیون مربوط به انگشت لترال اندام عقبی است. خود متن میگوید: “The lateral digit bears more weight than the medial digit in the hind limb… most cases requiring digit amputation occur in the lateral digit of the hind limb”.
آمپوتاسیون بالا در مقابل پایین: آمپوتاسیون پایین (Low) فقط از طریق استخوان بند وسط (Middle Phalanx) است برای درگیری مفصل تابوت (Coffin joint). اما آمپوتاسیون بالا (High) که در متن توضیح داده شده، از یکسوم تحتانی استخوان بند اول (Proximal Phalanx) عبور میکند و برای درگیری مفصل بند انتهایی (پاسترن) کاربرد دارد.
چرا نباید کامل بسته شود؟ (تصویر ۱۵.۱ - D را ببینید): اگر محل جراحی متورم و دچار نکروز باشد، بستن کامل پوست (Complete closure) ممنوع است، چون عفونت بهتر تخلیه میشود. متن میگوید: “Complete closure is contraindicated because infection will resolve more rapidly if the skin flap is not completely sutured, to allow better ventral drainage”.
نکته کلیدی برای آزمون: پیشآگهی در گاوهای سنگین (بالای ۶۸۰ کیلوگرم) بسیار بدتر است و حتما باید انگشت باقیمانده را مراقبت کنید تا دچار بیماری نشود.
سوال ۲: انوکلیشن چشم (Eye Enucleation)
پاسخ:
توجه داشته باشید که در گاو، این عمل در واقع اکسترپیشن (Extirpation) است، یعنی تمام محتویات داخل کاسه چشم (عضلات، بافت چربی و غده اشکی) به همراه کره چشم خارج میشود، چون در گاو نیازی به حفظ ظاهر زیبایی نداریم (برخلاف سگ و گربه).
تکنیک بلوک رتروبولبار چهارگانه (Four-point block): (تصویر ۱۵.۲ - A را ببینید). یک سوزن ۱۸ گیج به طول ۸ تا ۱۰ سانتی متر از طریق پلکها در نقاط پشتی، شکمی، گوشه داخلی و خارجی چشم به سمت راس کاسه چشم (جایی که اعصاب از سوراخ Orbitorotundum خارج میشوند) هدایت میشود. در هر نقطه ۱۰ میلیلیتر (جمعاً ۴۰ میلیلیتر) لیدوکائین تزریق میشود. نشانه موفقیت، بیرونزدگی کره چشم (Exophthalmos) و بیحسی قرنیه است.
برش ترانس پالپبرال (Transpalpebral): (تصویر ۱۵.۲ - B). برش به فاصله ۱ سانتیمتر از لبه پلک زده میشود تا بافت طبیعی سالم حفظ شود.
دلیل استفاده از بخیه پیوسته قفلی (Continuous Interlocking) برای بستن پوست: (تصویر ۱۵.۲ - D). این الگوی بخیه باعث ایجاد فشار (Tamponade) در فضای خالی کاسه چشم شده و خونریزی از سرخرگ چشمی (Optic artery) را بدون نیاز به بستن آن متوقف میکند. متن میگوید: “The tight seal with a skin suture seems to allow pressure to build up within the orbit and to create hemostasis through a tamponade effect”. خونریزی زیاد در حین عمل طبیعی است و جای نگرانی ندارد.
عارضه مهم: تزریق اشتباهی لیدوکائین به غلاف مننژ عصب بینایی میتواند باعث تشنج (Convulsions) شود.
سوال ۳: دیهورنینگ زیبایی (Cosmetic Dehorning)
پاسخ:
هدف از دیهورنینگ زیبایی، برش دقیق شاخ از قاعده و بستن پوست روی محل برش برای ایجاد ترمیم درجه اول (Primary intention healing) و جلوگیری از سینوزیت پیشانی است. این روش مخصوص گاوهای نمایشی و نژادهای باارزش است و بهترین سن، زیر یک سال است (چون در گاوهای مسنتر پوست کافی برای بستن وجود ندارد).
چرا بلوک عصب قرنی (Cornual nerve) همیشه جواب نمیدهد؟ عصب قرنی از حدقه چشم منشا گرفته و در امتداد خط گیجگاهی (Temporal line) حرکت میکند. به دلیل تنوع در انشعابات و محل دقیق عصب نسبت به استخوان گیجگاهی، بلوک همیشه ۱۰۰٪ موفق نیست. متن میگوید: “Complete desensitization… is not always successful due to variations in branching and the location of the nerve”. به همین دلیل، بسیاری از جراحان روش بلوک حلقوی (Ring block) را ترجیح میدهند.
سه اشتباه رایج جراح تازهکار (Complications):
1. برداشتن پوست بیش از حد در قاعده شاخ (که همراه با شاخ جدا میشود و پوست برای بخیه باقی نمیماند).
2. قرارگیری نادرست سیم اره در قاعده شاخ که منجر به باقی ماندن یک تکه استخوان (Stump) میشود.
3. عدم تراش کافی لبههای پوست برای کاهش کشش.
متن تأکید دارد: “These errors result in the surgeon’s inability to appose the skin edges” که در نهایت منجر به بهبودی با ترمیم ثانویه و سینوزیت میشود.
(به تصویر ۱۵.۳ - A, B, C برای محل تزریق بیحسی و برشها مراجعه کنید).
سوال ۴: رزکسیون دنده و پریکاردیوتومی (Rib Resection and Pericardiotomy)
پاسخ:
در گاو به دلیل پهنای زیاد دندهها و فاصله کم بین دندهای، برای دسترسی به قفسه سینه باید یک دنده (معمولاً دنده پنجم یا ششم) را خارج کرد تا شکاف کافی ایجاد شود.
آناتومی بیماری (ترومای رتیکولوپریکاردیت): شبکه (Reticulum) در زیر دندههای ۶ تا ۸ قرار دارد و کمتر از ۱۰ سانتیمتر با پرده قلب (پریکارد) فاصله دارد. اگر گاو یک جسم تیز (مثل میخ) بخورد، انقباضات شبکه آن را از دیواره شبکه عبور داده و از دیافراگم گذشته و به کیسه پریکارد نفوذ میکند و باعث پریکاردیت چرکی و تنگیکننده (Suppurative and constrictive pericarditis) میشود. متن میگوید: “A distance of less than 10cm separates the pericardium from the reticulum”.
چرا جراحی تا این حد اورژانسی و با پیشآگهی بد است؟ معمولاً این عمل یک جراحی نجاتدهنده (Salvage) برای خرید زمان قبل از کشتار است. علت پیشآگهی بد (Poor) این است که پریکاردیت تنگیکننده نهایتاً کشنده است. “The prognosis for traumatic reticulopericarditis is poor. Long-term recovery is unusual because the resulting constrictive pericarditis is generally fatal”.
تکنیک کلیدی: پس از خارج کردن تکهای از دنده پنجم (تصویر ۱۵.۴ - C)، پلور جداری باز میشود. اگر پریکارد به پلور نچسبیده باشد، حتماً باید قبل از برش، پریکارد را به پلور بخیه زد تا چرک وارد حفره پلور نشود و باعث پلوریت (Pleuritis) نگردد. در حین عمل، تا حد امکان فیبرین و چرک خارج میشود و درناژ (Drain) گذاشته میشود.
سوال ۵: ترمیم پارگی پستانک (Repair of Teat Lacerations)
پاسخ:
پارگیهایی که فقط پوست را درگیر کردهاند معمولاً خوب میشوند، اما اگر پارگی به مخاط (Mucosa) نفوذ کرده باشد، حتماً باید بخیه شود تا از ایجاد فیستول پستانک (Teat fistula) و ورم پستان (Mastitis) جلوگیری شود.
تکنیک استاندارد سهلایه (Three-layer closure): (تصویر ۱۵.۵ - A تا D را ببینید).
1. لایه مخاط (Mucosa): با نخ قابل جذب (مونوفیلامنت) سایز ۳-۰ یا ۴-۰ به صورت ساده پیوسته (Simple continuous).
2. لایه زیرمخاط و عضله (Submucosa/Muscularis): مجدداً با همان نخ قابل جذب به صورت ساده پیوسته برای حمایت از لایه مخاطی.
3. لایه پوست (Skin): با نخ غیرقابل جذب سایز ۰ یا ۲-۰ به صورت بخیه نزدیک-دور-دور-نزدیک (Near-far-far-near) یا منقطع ساده.
چرا پارگی عمودی (Vertical) پیشآگهی بهتری دارد؟ چون خونرسانی به لبههای زخم در پارگی عمودی بهتر حفظ میشود. پارگی قاعده پستانک به دلیل نزدیکی به سیاهرگ حلقوی پودندال (Pudendal venous ring) خونریزی شدیدی دارد و پیشآگهی بدتری دارد.
مدیریت پس از عمل: حتماً از تورنیکه در قاعده پستانک استفاده کنید (به جز زمانی که پارگی خود قاعده را درگیر کرده باشد). پس از بخیه، یک لوله خودنگهدار (Larson’s teat tube) به مدت یک هفته کار گذاشته میشود تا فشار شیر از روی خط بخیه برداشته شود. بخیهها در روز ۸ تا ۱۰ پس از عمل کشیده میشوند.
سوال ۶: رزکسیون پلک سوم (Third Eyelid Resection)
پاسخ:
این جراحی ساده برای درمان کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma - SCC) که محدود به پلک سوم است و بقیه چشم درگیر نشده، انجام میشود. با این کار، بافت بیمار برداشته شده و بینایی حیوان حفظ میشود.
تکنیک: پلک سوم را با پنس بافتگیر گرفته و دو عدد هموستات را از سمت پشتی و شکمی به هم نزدیک کرده و کل پلک را میبندند. سپس پلک را در سمت خارجی هموستاتها با قیچی قطع میکنند. هموستاتها چند لحظه برای کنترل خونریزی باقی میمانند.
پیشآگهی: عوارض بسیار کم است و اگر تومور به بافتهای عمقی تر نفوذ نکرده باشد، پیشآگهی خوب است.
سوال ۷: تراکئوتومی (Tracheotomy)
پاسخ:
انسداد راه هوایی فوقانی در نشخوارکنندگان یک وضعیت تهدیدکننده زندگی است. تفاوت اصلی تراکئوتومی در گاو با اسب در آناتومی حلقههای تراشه است. در گاو، حلقههای غضروفی پهنتر و فاصله بین حلقهها (رباط حلقوی - Anular ligament) کوچکتر است. بنابراین برای گذاشتن لوله تراکئوتومی، باید یکسوم از پهنای حلقههای بالا و پایین برش را برداشت تا سوراخ به اندازه کافی باز شود. متن میگوید: “one will need to remove part of the rings to have an adequate opening to insert a tube into the trachea”.
هشدار: بیشتر از نصف حلقه را خارج نکنید (Do not excise more than half of the ring) چون باعث تنگی تراشه میشود.
مراقبت پس از عمل: نشخوارکنندگان ترشحات تنفسی بیشتری تولید میکنند، بنابراین لوله تراکئوتومی باید حداقل دو بار در روز تعویض شود (بیشتر از سایر حیوانات).
سوال ۸: جراحی ناف (Umbilical Surgery)
پاسخ:
در گوسالهها، جراحی ناف برای فتق (Hernia) یا آبسه (Abscess) باقیمانده از جریان خون جنینی (ورید نافی، اوراخوس و سرخرگهای نافی) انجام میشود.
برش در گوساله ماده (Heifer): برش بیضوی (Elliptical) ساده دور توده نافی.
برش در گوساله نر (Male): چون سوراخ پیشقضیب (Preputial orifice) بسیار نزدیک به ناف است، از برش هلالی (Semilunar) استفاده میشود تا پوست کافی برای بخیه باقی بماند. انحنای برش دور سوراخ پیشقضیب میچرخد.
مارسوپیالیزاسیون (Marsupialization) ورید نافی: اگر ورید نافی بزرگ شده و آبسه به سمت کبد رفته باشد و جراح نتواند آن را به سادگی لیگاتور (ببندد) کند، آن را از سمت راست خط وسط (زیر دنده آخر) از دیواره شکم خارج میکنند و به پوست بخیه میزنند تا تخلیه شود (تصویر متن). این کار به معنی خارج کردن انتهای ورید از شکم و دوختن آن به پوست است تا تخلیه چرک انجام شود. معمولاً خودبهخود جمع میشود، ولی ممکن است جراحی مجدد نیاز شود.
نکته نهایی برای آزمون تخصصی: حتماً به تفاوتهای نژاد Bos Indicus (گاو کوهاندار) که دارای دوهل (Dewlap) بزرگ هستند در تراکئوتومی و سن انجام دیهورنینگ زیر یک سال دقت کنید.