بخش ۲: بیهوشی و سرم‌درمانی

1. تفاوت بی‌حسی موضعی (Local) و منطقه‌ای (Regional) چیست و هر کدام چه داروهایی دارند؟
2. بلوک‌های معروف شکمی مثل اینورت L (Inverted L) و پاراورتبرال (Paravertebral) را چطور انجام دهم و چه خطراتی دارند؟
3. تکنیک اپیدورال (Epidural) در گاو، اسب، گوسفند و خوک چه تفاوت‌های اساسی با هم دارد و چه دوزهایی توصیه شده؟
4. روش‌های خاص بیهوشی برای شاخ، چشم و اندام‌ها در نشخوارکنندگان چیست؟
5. آرام‌بخش‌ها (Tranquilizers) در گونه‌های مختلف چرا کاملاً متفاوت تجویز می‌شوند (مثلاً زایلازین در گاو ممنوع است اما در اسب رایج است)؟
6. پروتکل استاندارد بیهوشی عمومی (پیش‌دارو، القا، نگهداری) در اسب، گاو و خوک چیست و چرا بیهوشی گاو خطرناک‌تر است؟
7. چطور از روی علائم بالینی و آزمایشگاه (PCV، Total Protein و گازهای خون) میزان کم‌آبی و اختلال اسید-باز را تشخیص دهم؟
8. فرمول‌های دقیق محاسبه کمبود مایعات، بی‌کربنات سدیم و پتاسیم چیست و چرا فقط نصف محاسبات را تزریق می‌کنیم؟

حالا بریم سراغ پاسخ هر کدام با جزئیات کامل:

سوال ۱: تفاوت بی‌حسی موضعی و منطقه‌ای چیست و داروهای اصلی کدامند؟

پاسخ:
بی‌حسی موضعی یعنی مستقیماً تزریق در محل جراحی (نفوذی یا Infiltration) که باعث ادم و اختلال در ترمیم زخم می‌شود. اما بی‌حسی منطقه‌ای (Regional) یعنی تزریق دور از محل جراحی برای مسدود کردن عصب اصلی (Nerve block) که ارجحیت دارد.

داروهای اصلی (Local Anesthetics):

• لیدوکائین (Lidocaine): شروع اثر سریع‌ترین، مدت کوتاه (۲۰ تا ۱۸۰ دقیقه). همه‌کاره است.
• مپیواکائین (Mepivacaine): شروع سریع، مدت متوسط، تحریک بافتی کم‌تر. در اسب و گاو محبوب است.
• بوپیواکائین (Bupivacaine): شروع کند، مدت طولانی. هشدار جدی (Alert): به دلیل سمیت قلبی-عروقی در صورت جذب وریدی، مصرف آن محدود به اپیدورال و اطراف اعصاب است.
  (متن اصلی: “Due to cardiovascular toxicity with vascular absorption, bupivacaine use is usually limited to epidural and perineural administration”)

سوال ۲: بلوک اینورت L و پاراورتبرال چگونه انجام می‌شود و چه نکات ایمنی دارد؟

پاسخ:
هر دو برای لاپاراتومی (شکم‌بینی) در گاو و اسب استفاده می‌شوند.

• بلوک اینورت L (Inverted L Block): ساده‌ترین روش. بخش عمودی (Vertical) پشت آخرین دنده و بخش افقی (Horizontal) درست زیر زائده‌های عرضی مهره‌های کمری تزریق می‌شود. (شکل ۲.۱ را ببینید). دوز معمول تا ۱۰۰ میلی‌لیتر لیدوکائین ۲٪ در گاو ۵۰۰ کیلوگرمی (حدود ۴ میلی‌گرم بر کیلوگرم) است. صبر ۱۰-۱۵ دقیقه برای اثر.

• بلوک پاراورتبرال (Paravertebral): دقیق‌تر است. اعصاب T13 (سیزدهمین عصب سینه‌ای)، L1 و L2 (عصب اول و دوم کمری) را مسدود می‌کند.
  نکته بسیار مهم برای آزمون: معمولاً شاخه L3 را مسدود نمی‌کنیم چون اگر مهره را اشتباه بشماریم و L4 را ببندیم، عصب حرکتی اندام خلفی (Hind limb) را فلج می‌کنیم!
  (متن اصلی: “blocking of the dorsolateral branch of L3 is not generally considered necessary and may be contraindicated because… one may actually block L4, where sensory and motor nerve fibers to the hind limbs originate”)

روش انجام (والک آف یا Walking off): سوزن را از لبه جمجمه‌ای زائده عرضی رد کرده و ۰.۷۵ سانتی‌متر جلو می‌بریم تا از لیگامان بین‌زائده‌ای عبور کند (شکل ۲.۲).

سوال ۳: تکنیک اپیدورال در گونه‌ها چه تفاوت‌هایی دارد و دوزها چیست؟

پاسخ:
اپیدورال به دو ناحیه انجام می‌شود: دمی (Caudal) برای بی‌حسی پرینه و اعمال ایستاده (در گاو و اسب)، و لمبوساکرال (Lumbosacral) برای بی‌حسی اندام لگنی و شکم (در گوسفند، بز و خوک).

• در گاو (Cattle): معمولاً فضای دمی (بین مهره‌های Co1-Co2 یا ساکروکوکسیژیال). سوزن با زاویه ۴۵ درجه وارد می‌شود (شکل ۲.۳). دوز لیدوکائین ۲٪: ۱ میلی‌لیتر به ازای هر ۱۰ پوند (۴.۵ کیلوگرم).
  هشدار: حجم بیش از ۱۰ میلی‌لیتر در گاو و ۳ میلی‌لیتر در گوسفند/بز باعث آتاکسی (عدم هماهنگی اندام) و خوابیدن حیوان می‌شود.
  (متن اصلی: “Doses greater than 10 ml in cattle and 3 ml in sheep and goats cause hind limb incoordination and recumbency”)
  برای افزایش مدت بی‌دردی، زایلازین (Xylazine) را به لیدوکائین اضافه می‌کنیم (مدت به ۳۰۳ دقیقه می‌رسد) اما در گاوهای آبستن ممنوع است (خطر سقط).

• در اسب (Horse): فضای دمی با زاویه ۳۰ تا ۶۰ درجه (شکل ۲.۴). لیدوکائین به تنهایی مدت کوتاهی دارد (۸۷ دقیقه). معمولاً آلفا-۲ آگونیست‌ها مثل دتومیدین (Detomidine) با مورفین ترکیب می‌شوند تا بی‌دردی طولانی‌مدت ایجاد کنند (مثلاً برای آرتروسکوپی زانو).

• در خوک (Swine): معمولاً لمبوساکرال برای سزارین. محل تقاطع ستون مهره‌ها با خطی که از لبه جمجمه‌ای ایلیوم می‌گذرد. دوز لیدوکائین: حدود ۱ میلی‌لیتر به ازای هر ۵-۱۰ کیلوگرم. (جدول ۲.۳)

سوال ۴: بی‌حسی شاخ، چشم و وریدی اندام در نشخوارکنندگان چه نکات خاصی دارد؟

پاسخ:

• بی‌حسی شاخ (Cornual Block): در گاو، خطی از گوشه خارجی چشم (Lateral canthus) به قاعده شاخ کشیده شده، در نیمه راه ۵-۱۰ میلی‌لیتر لیدوکائین تزریق می‌شود. در بز (Goat) دو شاخه عصبی دارد (یکی از عصب اشکی و یکی از عصب اینفراتراکلئار) پس باید هر دو مسدود شوند (فصل ۱۶ کتاب را ببینید).

• بی‌حسی چشم (Peterson Block): سوزن ۱۱ سانتی‌متری خمیده را از زیر قوس زیگوماتیک به سمت داخل هدایت کرده تا به حفره پتریگوپالاتین برسیم و ۱۵-۲۰ سی‌سی تزریق کنیم. هشدار مرگبار: تزریق اتفاقی به شریان ماگزیلاری داخلی کشنده است؛ حتماً هر بار ۵ سی‌سی تزریق کنید و سوزن را کمی جابجا کنید.
  (متن اصلی: “injection of 15 ml of local anesthetic inadvertently into the internal maxillary artery can have fatal results”)

• بی‌حسی وریدی اندام (IV Limb Anesthesia) در نشخوارکنندگان: تورنیکه در بالای کارپوس یا هاک (مچ یا خمیدگی پا) بسته شده و دارو به ورید سطحی (مثلاً ورید دیجیتال مشترک III) تزریق می‌شود (شکل ۲.۵). در گاو بالغ: ۱۰-۲۰ سی‌سی لیدوکائین ۲٪. در بز: حداکثر ۲-۳ سی‌سی (۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم).
  ممنوعیت: از لیدوکائین همراه با اپی‌نفرین (Epinephrine) استفاده نکنید چون باعث وازوکونستریکشن موضعی و در زمان باز کردن تورنیکه، ورود ناگهانی اپی‌نفرین به سیستمیک می‌شود.

سوال ۵: چرا انتخاب آرام‌بخش در گونه‌ها کاملاً متفاوت است؟

پاسخ:
جدول ۲.۴ تا ۲.۷ را ببینید، اما نکات طلایی:

• در گاو (Cattle): زایلازین (Xylazine) بسیار قوی است و در دوزهای بالا باعث خوابیدن می‌شود، اما در سه‌ماهه آخر آبستنی خطر سقط دارد و باعث اتونی شکمبه (Ruminal atony) می‌شود.
• در اسب (Horse): استیل‌پرومازین (Acepromazine) رایج است ولی اثر ضددردی ندارد و ممکن است باعث فلج دائمی آلت تناسلی (Penile paralysis) و افت فشار خون شود. آلفا-۲ها مثل دتومیدین برای آرام‌بخشی و بی‌دردی همزمان انتخاب می‌شوند.
• در خوک (Swine): آزاپرون (Azaperone) مخصوص کنترل جنگیدن است. در گرازهای نر (Boars) دوز بالای ۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم ممنوع است چون باعث پرولاپس آلت می‌شود.
• در گوسفند و بز (Small Ruminants): بنزودیازپین‌ها (دیازپام/میدازولام) به دلیل عوارض قلبی-تنفسی کمتر، نسبت به آلفا-۲ ارجحیت دارند.

سوال ۶: پروتکل استاندارد بیهوشی عمومی چیست و چرا بیهوشی گاو خطرناک است؟

پاسخ:
بیهوشی عمومی در گاو به دلیل نارسایی شکمبه (Ruminal tympany)، بازگشت محتویات (Regurgitation) و افت تهویه (Hypoventilation) به دلیل وزن سنگین شکم روی دیافراگم، بسیار چالش‌برانگیز است.

ناشتا کردن (Fasting): - گاو بالغ: ۴۸ ساعت (مخصوصاً غلات) و آب ۱۲ ساعت. - اسب: ۱۲ ساعت ناشتا، آب آزاد. - خوک: ۸-۱۲ ساعت ناشتا. (متن اصلی: “Adult cattle should be kept off feed for 48 hours prior to surgery, especially grain and concentrates”)

القا (Induction) (جدول ۲.۸ و ۲.۹):

• در اسب: ترکیب گایافنزین (Guaifenesin) + کتامین (Ketamine) بهترین گزینه برای بیماران ضعیف است.
• در گاو: معروف به تریل دریپ (Triple Drip): شامل ۱ لیتر گایافنزین ۵٪ + ۱ گرم کتامین + ۵۰-۱۰۰ میلی‌گرم زایلازین که به صورت وریدی (IV) تزریق می‌شود. محدودیت: این ترکیب نباید بیشتر از ۱ ساعت استفاده شود چون سمیت دارد و ریکاوری را سخت می‌کند.

نگهداری (Maintenance) (جدول ۲.۱۱):
ایزوفلوران (Isoflurane) ارجح است. در گاو، عمق بیهوشی را با چرخش کره چشم (Eyeball rotation) می‌سنجیم؛ اگر قرنیه پشت پلک پایین پنهان شد، یعنی بیحسی جراحی عمق مناسب.

هشدار مهم در خوک: قرار گرفتن در معرض گازهای استنشاقی (هالوتان/ایزوفلوران) می‌تواند باعث هیپرترمی بدخیم (Malignant Hyperthermia) شود (افزایش سریع دما تا ۴۱ درجه، سفتی عضلات و سیانوز).

سوال ۷: چطور کم‌آبی و اسید-باز را تشخیص دهم؟

پاسخ:
علائم بالینی در جدول ۲.۱۲ خلاصه شده:

• کم‌آبی خفیف (Mild): کاهش ارتجاع پوست، چشم‌ها کمی گود، ۴-۶٪ کمبود وزن.
• کم‌آبی شدید (Severe): پوست بدون ارتجاع، چشم‌های عمیقاً گود، مخاط خشک و سرد، ≥۱۰٪ کمبود وزن (یعنی در گاو ۴۵۰ کیلوگرمی، ۴۵ لیتر کمبود مایع!).

آزمایشگاه ساده: اندازه‌گیری PCV (هماتوکریت) و TPP (پروتئین تام پلاسما). اگر PCV و TPP همزمان بالا باشند یعنی کم‌آبی شدید. اگر TPP پایین بیاید ولی PCV بالا بماند یعنی پروتئین از عروق خارج شده (نشانه بد).

تشخیص اسید-باز (گازهای خون وریدی): - اسیدوز متابولیک (Metabolic Acidosis): کاهش HCO3 و Base Deficit منفی (کمتر از ۴-). - آلکالوز متابولیک (Metabolic Alkalosis): Base Excess مثبت (بیشتر از ۴+). - اسیدوز تنفسی (Respiratory Acidosis): PCO2 بالای ۴۵ میلی‌متر جیوه. برای سنجش آنیون گپ (Anion Gap) از فرمول استفاده کنید تا اسیدوز لاکتیک را تشخیص دهید:
Anion Gap = (Na + K) - (Cl + HCO3). (افزایش بیش از ۲۴ یعنی اسیدوز لاکتیک).

سوال ۸: فرمول‌های دقیق محاسبه مایعات و الکترولیت‌ها چیست؟ (قسمت طلایی برای آزمون)

پاسخ:
در بیماران بدحال، اولویت اول حجم درمانی (Volume Replacement) با سرم رینگر لاکتات یا نورموسل است. اما در موارد خاص:

۱. محاسبه بی‌کربنات سدیم (برای اسیدوز متابولیک شدید):
فرمول پایه:

مقدار بی‌کربنات مورد نیاز (mEq) = (Base Deficit) × وزن بدن (kg) × 0.3

(عدد ۰.۳ فضای توزیع مایع خارج‌سلولی است).
مثال برای گاو ۴۵۰ کیلوگرمی با Base Deficit=۱۳.۶:
13.6 × 450 × 0.3 = 1836 mEq که تقسیم بر وزن معادل ۱۲ می‌شود => حدوداً ۱۵۳ گرم بی‌کربنات.
قانون طلایی: فقط نصف تا دو-سوم (1/2 to 2/3) مقدار محاسبه‌شده را در ۲۰-۳۰ دقیقه تزریق کنید و دوباره بررسی کنید.
(متن اصلی: “initially only 1/2 to 2/3 of the calculated amount be given by infusion over a period of 20-30 minutes”)
چرا؟ چون تزریق بیش از حد بی‌کربنات باعث افزایش CO2 و عبور آن از سد خونی-مغزی و ایجاد اسیدوز پارادوکسیکال مایع مغزی-نخاعی (CSF acidosis) می‌شود.

۲. محاسبه کمبود پتاسیم (K):
فضای توزیع پتاسیم حدود ۴۰٪ وزن بدن است.
فرمول:

کمبود پتاسیم (mEq) = (K نرمال - K بیمار) × وزن بدن (kg) × 0.4

مثال: اسب ۴۵۰ کیلویی با K=2 (نرمال ۴): (4-2) × 450 × 0.4 = 360 mEq که تقسیم بر وزن معادل ۱۴ می‌شود => ۲۶ گرم پتاسیم.
هشدار: حداکثر سرعت تزریق پتاسیم نباید از 0.5 mEq/kg/hour تجاوز کند تا از ایست قلبی جلوگیری شود.

۳. انتخاب مایع بر اساس بیماری (بسیار مهم): - گاو با ولولوس شیردان (Abomasal torsion): معمولاً آلکالوز متابولیک و کمبود کلر (Hypochloremia) دارد. درمان با سرم فیزیولوژیک (NaCl 0.9%) به دلیل خاصیت اسیدی‌کنندگی (Acidifying) انتخاب اول است. - اسب با کولیک (شوک و اسیدوز لاکتیک): ابتدا رینگر لاکتات برای احیای حجم و سپس در صورت BD>10، بی‌کربنات تزریق می‌شود.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون تخصصی (گلچین نکات): - بوپیواکائین را فقط در اپیدورال استفاده کن (سمیت قلبی). - در گاو آبستن از زایلازین در اپیدورال استفاده نکن. - در گاو بالغ برای بیهوشی عمومی حتماً ۴۸ ساعت ناشتا باشد. - عمق بیهوشی گاو را با چرخش کره چشم بسنج. - در خوک مواظب هیپرترمی بدخیم باش. - همیشه در محاسبه بی‌کربنات، فقط نصف مقدار را اول تزریق کن. - برای آلکالوز متابولیک گاو، سرم فیزیولوژیک بزن، نه رینگر لاکتات.

بازگشت به فهرست دانشنامه