پاسخ: هدف اصلی، کاهش کشش (Tension) بر روی لبههای زخم، تسهیل بسته شدن اولیه (Primary Closure)، و بهبود نتیجه زیبایی (Cosmetic Outcome) است. وقتی زخمی به قدری بزرگ است که نمیتوان لبههای آن را بدون کشش بیش از حد بخیه زد، یا محل زخم در ناحیهای است که انقباض (Contracture) آن باعث اختلال عملکرد میشود (مثل نزدیک پلک)، یا بافت از دست رفته زیاد است، به این تکنیکها نیاز داریم. (متن اصلی: “…alleviate tension in large wounds, facilitate primary closure, or increase the cosmetic outcome of the wound.”)
پاسخ: این روش “تراشیدن زیر پوستی” (Undermining) نام دارد. جراح با قیچی، بافت پوست را به شکل بیضی (Elliptical) از بافت زیرین جدا میکند (به تصویر ۱-۸ (Figure 8.1A) نگاه کنید). 💡 نکته حیاتی برای آزمون: بهترین روش برای این کار، کالبدشکافی کند یا بلانت (Blunt Dissection) است، چون خونرسانی (Blood Supply) به لبه برش را بیشتر از روش تیز حفظ میکند. سپس این دو فلپ پوستی متحرک شده را به سمت هم کشیده و بخیه میزنیم (تصویر ۱-۸ (Figure 8.1B)). (متن اصلی: “Blunt dissection is best as it maintains the most blood supply to the edge of the incision.”)
پاسخ: این روش که به “تکنیک انبساط مش” (Mesh Expansion Technique) معروف است، برای مواقعی به کار میرود که بعد از Undermining کردن، همچنان کشش وجود دارد. پس از تراشیدن زیر پوست (تا عمق پانیکولوس (Panniculus) در تنه، یا لایه بین زیرجلدی و فاسیای عمقی در اندامهای دیستال)، یک سری برشهای نیزهای (Stab Incisions) به موازات و حدود ۱ سانتیمتر از لبه زخم ایجاد میکنیم (تصویر ۲-۸ (Figure 8.2A)). این برشها به صورت پلهای (Staggered) در ۳ ردیف و با فاصله ۱ سانتیمتر از هم زده میشوند. 🔴 نکته طلایی برای آزمون (سایز برشها): - در زخمهای تازه (Fresh wounds)، برشهای ۱۰ میلیمتری بهترین انبساط و بهبودی را دارند (نسبت به ۷ میلیمتر). - در زخمهای کهنه (Older wounds) که فیبروز و ضخیمشدگی پوست دارند، برشهای ۱۵ میلیمتری توصیه میشود. (متن اصلی: “…the use of 10-mm stab incisions allowed sufficient expansion in fresh wounds… In older wounds… longer incisions (approximately 15mm) are recommended.”)
پاسخ: این تکنیک مخصوص ترمیم نقصهای مربعی یا مستطیلی (Rectangular or Square Defects) است (تصویر ۳-۸ (Figure 8.3A) را ببینید). در این روش، دو فلپ در دو طرف نقص ایجاد میشود (اگر پوست در یک طرف نباشد، میتوان از نصف H استفاده کرد). خود نقص، نقش “پل میانی” حرف H را بازی میکند. 💡 ترفند کلیدی: برای اینکه هنگام کشیده شدن فلپها به سمت هم، پوست چروک یا مواج (Puckering) نشود، در انتهای هر بازوی H، یک برش مثلثی (Triangle) ایجاد میکنیم. سپس فلپها را به سمت هم میکشیم و با بخیههای ساده اینتراپتد (Simple Interrupted) میبندیم (تصویر ۳-۸ (Figure 8.3B)).
پاسخ: زی-پلاستی (Z-Plasty) دو کاربرد حیاتی دارد: ۱. به عنوان روش کاهش کشش برای نقصهای بیضوی (Elliptical Defects). ۲. به عنوان بازبینی اسکار (Scar Revision)، مخصوصاً وقتی اسکار پلک باعث اکتروپیون اکتسابی (Acquired Ectropion) (افتادگی پلک به بیرون) شده باشد.
مکانیسم افزایش طول: برش مرکزی Z (که آن را AB مینامیم) باید عمود بر نقص بیضوی و در مرکز بیشترین کشش قرار گیرد. دو مثلث ایجاد شده باید متساوی الاضلاع (Equilateral) با زاویه ۶۰ درجه باشند. وقتی این دو فلپ مثلثی جابهجا میشوند (Interchange) (تصاویر ۴ و ۵-۸ (Figures 8.4 & 8.5))، طول خط مرکزی (AB) دقیقاً ۵۰٪ افزایش مییابد. بنابراین در اکتروپیون، این افزایش طول باعث میشود پلک شل شده و به حالت عادی برگردد. (متن اصلی: “The principle behind this technique is that the interchange of the two flaps lengthens the original line (AB) by 50%.”)
پاسخ: وضعیتی که بافت گرانولاسیون یا اسکار اضافی (Exuberant Granulation Tissue) همزمان با نقص پوستی وجود دارد (به تصویر ۶-۸ (Figure 8.6A) نگاه کنید). اینجا باید “حجمبرداری” (Debulking) انجام دهیم. خط چین نشاندهنده محل برش است. بافت اضافی را با تشریح تیز (Sharp Dissection) برمیداریم (تصویر ۶-۸ (Figure 8.6B)) تا بتوانیم پوست را روی فضای مرده (Dead Space) به طور اولیه ببندیم (تصویر ۶-۸ (Figure 8.6C)). در این شرایط معمولاً گذاشتن درین زیرجلدی (Subcutaneous Drain) مناسب است.
پاسخ: پیوند پوست (Skin Grafting) زمانی اندیکاسیون دارد که زخم قابل بسته شدن نباشد، بهبودی با ترمیم ثانویه رضایتبخش نباشد، یا در نواحی حیاتی مثل اندامهای دیستال و نزدیک چشم باشد.
🔴 نکته مهم برای مقایسه: گرافتهای مشبک با ضخامت کامل یا اسپلیت (Mesh expansion grafts) بهترین سرعت اپیتلیالیزاسیون و بهترین نتیجه زیبایی را در اندام اسب دارند، اما نیاز به بیهوشی عمومی و تجهیزات خاص (مثل درماتوم) دارند. در مقابل، روشهای پینچ (Pinch) و پانچ (Punch) ارزانترین گزینه هستند، نیازی به بیهوشی ندارند، در محیط صحرایی (Field) قابل انجام هستند و حتی اگر گرافت گرفته نشود، حضور آن باعث تحریک اپیتلیالیزاسیون از حاشیه زخم میشود. 💔 اما عیب بزرگ آن: ظاهر نهایی این روشها “سنگفرشی” (Cobblestone-like) بوده و الگوی رشد مو نامنظم است؛ بنابراین برای اسبهای نمایشی (Show Horse) مناسب نیستند و باید به صاحب دام گفت. (متن اصلی: “Pinch grafts, followed by punch grafts, have the slowest epithelialization rates and result in significantly less cosmetic healing than the mesh expansion grafts… However, the pinch- and punch-grafting techniques described here are the most economical options for the equine patient because they do not require anesthesia, can be performed in the field, and do not require special equipment.”)
پاسخ: محل دهنده (Donor Site) معمولاً زیر یال گردن یا شکم شکمی-جانبی (Ventrolateral Abdomen) است و با بیحسی موضعی به شکل L معکوس آماده میشود. محل گیرنده (Recipient Bed - بستر گرانولاسیون) نیازی به بیحسی ندارد چون عصب ندارد و فقط با سرم شستشو داده میشود. مراحل دقیق (به تصویر ۷-۸ (Figure 8.7) توجه کنید): ۱. از محل دهنده، برجستگیهای کوچک پوستی به ابعاد ۷ در ۷ میلیمتر را با سوزن یا فورسپس بلند کرده و با تیغ میبریم. ۲. این برجستگیها را روی گاز مرطوب شده با خون (ترجیحاً) یا سرم نمکی قرار میدهیم. ۳. در بستر گرانولاسیون، با تیغ شماره ۱۵ یا ۱۱، “جیبهای” کوچک و کمعمق (Pockets) ایجاد میکنیم. دهانه جیب به سمت فوقانی (Proximally) و ته جیب به سمت تحتانی (Distally) است. ردیفهای جیبها باید ۱-۲ میلیمتر پایینتر از سطح زخم باشند و فاصله هر جیب حدود ۱ سانتیمتر باشد. ۴. قسمت اپیتلیال (Epithelial Side) گرافت را به سمت بیرون گرفته و دقیقاً مثل فرو کردن یک سکه در جیب ساعت (coin into a watch pocket)، آن را داخل جیب میکنیم. (متن اصلی: “The pinches of skin are flattened as necessary and are inserted in each pocket of the granulation bed, just as one would insert a coin into a watch pocket.”)
پاسخ: پانچ گرافت (Punch-Skin Grafting) بسیار شبیه به پینچ است، با این تفاوت که از پانچ بیوپسی (Biopsy Punch) استفاده میشود. 🔴 نکته طلایی سایزها (به تصویر ۸-۸ (Figure 8.8) نگاه کنید): - در محل گیرنده (Recipient)، سوراخهای دایرهای با پانچ ۶ میلیمتری ایجاد میکنیم. - در محل دهنده (Donor)، گرافتها را با پانچ ۸ میلیمتری برمیداریم. دلیل این اختلاف سایز این است که گرافتهای ۸ میلیمتری تمایل به انقباض (Contract) دارند و دقیقاً به صورت محکم (Snugly) در سوراخ ۶ میلیمتری قرار میگیرند. همچنین بافت زیرجلدی (Subcutaneous) باید قبل از کاشت از ته گرافت جدا شود. (متن اصلی: “The 8-mm donor grafts have a tendency to contract and therefore fit snugly into the 6-mm diameter recipient holes.”)
پاسخ: تونل گرافت (Tunnel Grafting) مخصوص نواحی با تحرک بالا (High Mobility) مثل اندامها (Limbs) است، جایی که گرافتهای معمولی به دلیل حرکت زیاد ممکن است شکست بخورند. نوارهای گرافت با ضخامت کامل (Full-Thickness) به عرض ۲-۳ میلیمتر برش داده میشوند. در بستر گرانولاسیون، تونلهایی (Tunnels) به فاصله ۱ تا ۲ سانتیمتر از هم و در عمق ۵ میلیمتری سطح ایجاد میکنیم (تصویر ۹-۸ (Figure 8.9)). برای عبور دادن گرافت از تونل، یا از فورسپس ظریف استفاده میشود، یا روش جایگزین این است که یک نوار چسب (Adhesive Tape) به سمت مویی گرافت بچسبانند، آن را از چشم سوزن نیمگرد رد کرده و با کشیدن سوزن، نوار را از تونل عبور دهند تا گرافت با سمت مویی رو به بیرون قرار گیرد. (متن اصلی: “…adhesive tape attached to the haired side of the graft to facilitate placement of the strip in the tunnel… with the haired side of the graft facing outward.”)
پاسخ: نویسنده ترجیح میدهد روی ناحیه گرافت شده، پانسمان فوم نیمهانسدادی (Semi-occlusive foam dressing) قرار دهد و با گاز آنتیباکتریال و بانداژ چسبنده الاستیک محکم کند، اما باید دقت کرد که خونرسانی مختل نشود. اغلب از گچ (Cast) یا بانداژ فشاری برای بیحرکتسازی استفاده میشود و اسب باید در باکس اصطبل (Box Stall) نگهداری شود. 🔴 نکته طلایی پانسمان: اولین پانسمان باید حداقل ۱ هفته (یک هفته کامل) باقی بماند تا جابجایی گرافتها و ورود باکتری جدید به حداقل برسد. در تعویض پانسمان، اگزودا را با سرم نمکی یا شویندههای سورفکتانت پایه به آرامی پاک کنید. 💡 آیا تا ۳ هفته گرافت را نمیبینیم؟ اگر گرافتها تا ۲-۳ هفته قابل شناسایی نباشند، لزوماً به معنای شکست نیست، چون خود پروسه باعث افزایش سرعت اپیتلیالیزاسیون از حاشیه زخم میشود. (متن اصلی: “The first bandage should be left on for 1 week… failure to identify grafts at this time does not necessarily imply an unsuccessful result.”)
پاسخ: در طب اسبی، فلاپهای تصادفی (Random Pattern Flaps) نسبت به فلاپهای محوری (Axial Pattern) بیشتر استفاده میشوند، زیرا پرفیوژن خونی (Skin Perfusion) برتر و پاسخ بهتری به کشش دارند. 🔴 نکته حیاتی در مورد تکنیک برش: بهترین روش برای بلند کردن (Elevation) این فلاپها، تشریح تیز (Sharp Dissection) است. اگرچه زمانبرتر است، اما تحقیقات نشان داده است که فلاپهای برش خورده با روش تیز دارای استحکام پارگی (Bursting Strength) بالاتر، ترشحات پساجراحی کمتر، کلاژن و فیبروبلاست بیشتر و نفوذ کمتر نوتروفیلها (PMNs) هستند. (متن اصلی: “Sharply dissected flaps are reported to have greater bursting strengths, less drainage postoperatively, higher collagen content and fibroblast infiltration, and a decreased infiltration of polymorphonuclear leukocytes.”)