بخش ۹: جراحی ارتوپدی اسب

1. درمان جراحی «قفل شدن کشکک» (Medial Patellar Desmotomy) چه زمانی آخرین راه حل است و چه عارضهٔ مهمی دارد؟
2. عمل «استرینگهالت» (Lateral Digital Extensor Tenotomy) چگونه انجام می‌شود و چرا گاهی نتیجه‌اش قطعی نیست؟
3. تفاوت دقیق دسموتومی چک‌لیگامنت تحتانی (Inferior) و فوقانی (Superior) در درمان انقباضات تاندونی چیست و کدام یک باعث افزایش ریسک دسمویت سوسپنسوری می‌شود؟
4. تاندوتومی (Tenotomy) فلکسور سطحی (SDF) در مقابل عمقی (DDF) برای چه ناهنجاری‌هایی به کار می‌رود و میزان موفقیت تاندوتومی DDF در لامینیت مزمن چقدر است؟
5. تکنیک بسته (Closed Technique) برش رباط حلقوی کف‌دستی (Palmar Annular Ligament) چه مزیتی بر روش باز دارد؟
6. نورکتومی (Neurectomy) دیجیتال پالمر برای بیماری ناویکولار چه ریسک‌هایی دارد و آمار بازگشت به کار چقدر است؟
7. آمپوتاسیون استخوان اسپلینت (Splint Bone) در اندام خلفی چه عروق حیاتی‌ای را تهدید می‌کند؟
8. آرتروتومی (Arthrotomy) مفصل نعل‌بندی برای برداشتن ترکش آپیکال (Apical Sesamoid Chip) چه پیش‌آگهی بر اساس زمان جراحی دارد؟

پاسخ به سوالات به صورت کاملاً تشریحی و دقیق

سوال ۱: درمان جراحی «قفل شدن کشکک» (Medial Patellar Desmotomy) چه زمانی آخرین راه حل است و چه عارضهٔ مهمی دارد؟

پاسخ:
قفل شدن کشکک (Upward Fixation of the Patella) وقتی رخ می‌دهد که غضروف کشککی (Patellar Fibrocartilage) و رباط کشککی داخلی (Medial Patellar Ligament) روی برجستگی میانی استخوان ران (Medial Trochlear Ridge of the Femur) قفل شده و مانع از خم شدن مفصل زانو (Stifle) می‌شوند.

• موارد اندیکاسیون (Indications): جراحی دسموتومی (Desmotomy) یا همان برش رباط داخلی، آخرین راه حل (Last-Resort) محسوب می‌شود. چون بسیاری از موارد (مخصوصاً در اسب‌های جوان) با تقویت عضلات چهارسر ران (Quadriceps) و تمرین مناسب برطرف می‌شوند. همچنین باید حتماً با رادیوگرافی، استئوکندریت دیسکانس (OCD) را رد کنید چون علائم مشابهی ایجاد می‌کند.
  متن استناد از کتاب:
  “Medical patellar ligament desmotomy should be considered a “last- resort” treatment for recurrent upward fixation of the patella… Many cases will respond to more conservative therapy. This is especially true in young horses that will improve after appropriate conditioning…”

• تکنیک جراحی (Surgical Technique): اسب به صورت ایستاده (Standing) جراحی می‌شود. یک برش ۱ سانتی‌متری روی لبه داخلی رباط کشککی میانی (نزدیک توبروزیته درشت‌نی) داده می‌شود. یک چاقوی بیستوری (Bistoury Knife) را به‌صورت صاف از زیر رباط عبور می‌دهیم و سپس لبه برنده را به سمت خارج می‌چرخانیم و با حرکت اره‌ای (Sawing Movement) رباط را قطع می‌کنیم. (برای دیدن جای برش به شکل ۹.۱ (A تا D) مراجعه کنید).
  یک روش جایگزین، شکافتن طولی رباط (Ligament Splitting) با سوزن ۱۶ گیج یا اسکالپل شماره ۱۵ است که امروزه ارجحیت دارد چون باعث ضخیم‌شدن رباط بدون قطع کامل آن می‌شود.

• عارضه مهم (Complication): مهم‌ترین عارضه، بروز وضعیتی شبیه به کندرومالاسی کشکک (Chondromalacia Patellae) در انسان است که منجر به خردشدگی و اسپور استخوانی در کشکک می‌شود. دلیل آن، خارج شدن کشکک از شیار طبیعی خود (Maltracking) به دلیل از دست دادن کشش داخلی رباط است.
  متن استناد از کتاب:
  “A condition resembling chondromalacia patellae of man… It is suggested that the lesions may be caused by maltracking of the patella within the trochlear groove… a recent study indicates that the patella will track abnormally for at least 120 days after transection of the medial patellar ligament.”
  (یعنی تا ۱۲۰ روز پس از جراحی، کشکک به‌طور غیرطبیعی حرکت می‌کند).

سوال ۲: عمل «استرینگهالت» (Lateral Digital Extensor Tenotomy) چگونه انجام می‌شود و چرا گاهی نتیجه‌اش قطعی نیست؟

پاسخ:
استرینگهالت (Stringhalt) یک هایپرفلکسیون غیرارادی اندام خلفی است که به دو نوع کلی تقسیم می‌شود:
۱. استرینگهالت استرالیایی (Australian): ناشی از سموم گیاهی، فصلی و معمولاً دوطرفه.
۲. استرینگهالت کلاسیک (Classic): پراکنده و ناشی از ضربه به مفصل زانو یا خرگوشی (Hock) یا بیماری‌های دردناک سم.

• دلیل جراحی (Rationale): تاندون اکستانسور دیجیتال لترال (Lateral Digital Extensor) در این بیماری نقش دارد، هرچند علت دقیق آن یک اکسونوپاتی دیستال (Distal Axonopathy) است. برداشتن بخشی از شکم عضله (Myotenectomy) همراه با تاندون، تا حدی علائم را برطرف می‌کند.

• تکنیک جراحی: دو برش ایجاد می‌شود (به شکل ۹.۲ (A تا H) دقت کنید):
  ۱. برش دیستال (روی تاندون، دقیقاً قبل از اتصال به تاندون اکستانسور دیجیتال لانگ).
  ۲. برش پروگزیمال (روی شکم عضله، بالای خرگوشی). تاندون را از پایین قطع می‌کنیم و سپس با کشیدن آن، تمام تاندون را از غلافش جدا کرده (Stripping) و شکم عضله را به صورت اریب (Oblique) قطع می‌کنیم. حتماً باید محل برش عضله را با بخیه بپوشانیم تا از تشکیل سِرُما (Seroma) جلوگیری شود.

• پیش‌آگهی (Prognosis): نتایج این جراحی متناقض (Inconsistent) است، چون فلکشن خرگوشی تنها توسط این عضله انجام نمی‌شود و عضلات دیگری مثل اکستانسور لانگ و تیبالیال کرانیال هم درگیرند. اگر پاسخ به درمان محافظه‌کارانه ندهد، این عمل تنها گزینه واقعی است.
  متن استناد از کتاب:
  “Despite the uncertain pathogenesis, the operation offers the only real treatment possibility in horses that do not respond to conservative treatment.”

سوال ۳: تفاوت دقیق دسموتومی چک‌لیگامنت تحتانی (Inferior) و فوقانی (Superior) در درمان انقباضات تاندونی چیست و کدام یک باعث افزایش ریسک دسمویت سوسپنسوری می‌شود؟

پاسخ:
هر دو لیگامنت، بخشی از دستگاه استای (Stay Apparatus) هستند، اما عملکرد و محل متفاوتی دارند.

• دسموتومی چک لیگامنت تحتانی (Inferior Check Ligament Desmotomy):
• نام دیگر: رباط جانبی عمقی فلکسور دیجیتال (Accessory Ligament of DDF).
• محل: از لیگامنت پالمر کارپال شروع شده و به تاندون DDF در ناحیه متاکارپ می‌چسبد.
• اندیکاسیون: درمان پای چکشی (Clubfoot) یا انقباض مفصل بین‌سمی (Coffin Joint) و همچنین برخی لنگش‌های پاشنه‌ای. اگر ۱ تا ۲ ماه درمان محافظه‌کارانه موفق نبود، این جراحی اندیکاسیون دارد.
• تکنیک: برش ۳-۴ سانتی‌متری روی یک‌سوم پروگزیمال استخوان کانن (Cannon Bone). پس از جدا کردن رباط از تاندون DDF، یک تکه ۱ سانتی‌متری از آن برش می‌دهیم. (به شکل ۹.۳ (A تا E) مراجعه کنید). امروزه روش اولتراسوند گاید (Ultrasound-Guided) برای کاهش اسکار بافتی ارجح است.

• عارضه: ایجاد اسکار (Scarring) در محل برش.

• دسموتومی چک لیگامنت فوقانی (Superior Check Ligament Desmotomy - به روش براملاژ):

• نام دیگر: رباط جانبی فلکسور دیجیتال سطحی (Accessory Ligament of SDF).
• محل: در سطح خلفی رادیوس (Radius) قرار دارد.
• اندیکاسیون: درمان تاندونیت (Tendinitis) تاندون SDF در اسب‌های مسابقه‌ای و برخی انقباضات مفصل نعل‌بندی (Fetlock).
• تکنیک: برش ۱۰ سانتی‌متری روی ورید سفالیک (Cephalic Vein). پس از باز کردن غلاف فلکسور کارپی رادیالیس، رباط فوقانی را به صورت کامل قطع می‌کنیم. (به شکل ۹.۴ (A تا E) مراجعه کنید).
• عارضه و پیش‌آگهی بسیار مهم: این جراحی، اسب را ۵.۵ برابر بیشتر مستعد ابتلا به دسمویت لیگامان سوسپنسوری (Suspensory Desmitis) می‌کند. همچنین اثربخشی آن در بازگشت اسب تروبرد به مسابقه، جنجالی (Controversial) است و آمار بازگشت کامل بین ۵۳ تا ۷۳ درصد است که چندان بهتر از درمان غیرجراحی نیست.
  متن استناد از کتاب:
  “Thoroughbred racehorses that received this procedure were shown to be 5.5 times more likely to develop suspensory desmitis than those that were treated nonsurgically.”

سوال ۴: تاندوتومی (Tenotomy) فلکسور سطحی (SDF) در مقابل عمقی (DDF) برای چه ناهنجاری‌هایی به کار می‌رود و میزان موفقیت تاندوتومی DDF در لامینیت مزمن چقدر است؟

پاسخ:

• تاندوتومی سطحی (SDF Tenotomy):
• اندیکاسیون: انقباض مفصل نعل‌بندی (Metacarpophalangeal Flexural Deformity) که به درمان پاسخ نداده باشد. اما توجه داشته باشید که در بیشتر موارد، تنها SDF درگیر نیست و DDF یا سوسپنسوری هم درگیر است.

• تکنیک: یک برش ۲ سانتی‌متری در میانه متاکارپ (Mid-Metacarpus) داده شده، تاندون SDF از DDF جدا شده و برش می‌خورد. (به شکل ۹.۵ مراجعه کنید). پیش‌آگهی این روش محتاطانه (Guarded) است و بیشتر برای حفظ اسب به عنوان حیوان چرا یا تولیدمثل انجام می‌شود.

• تاندوتومی عمقی (Deep Digital Flexor Tenotomy - DDF):

• اندیکاسیون: موارد شدید انقباض مفصل بین‌سمی (Distal Interphalangeal Joint) که سطح پشتی استخوان سُم (Dorsal Surface of Distal Phalanx) از حالت عمودی عبور کرده باشد. همچنین به عنوان یک روش نجات‌بخش (Salvage Procedure) در لامینیت مزمن مقاوم به درمان (Chronic Refractory Laminitis) کاربرد دارد.
• دلیل اثر در لامینیت: با قطع تاندون DDF، نیروی کششی که باعث چرخش استخوان سُم (Pedal Bone Rotation) می‌شود، کاهش یافته و فشار روی بستر سم (Corium of the Sole) کم می‌شود.
• تکنیک: در میانه متاکارپ انجام شده و تاندون DDF قطع می‌شود. (همانند روش قبلی اما تاندون عمقی قطع می‌شود).
• آمار موفقیت: یک مطالعه گذشته‌نگر نشان داده که از اسب‌های مبتلا به لامینیت مزمن که تحت این جراحی قرار گرفتند، ۷۷٪ بیش از ۶ ماه و ۵۹٪ بیش از ۲ سال زنده ماندند.
  متن استناد از کتاب:
  “Of horses that received deep digital flexor tenotomies for treatment of chronic laminitis, 77% survived greater than 6 months and 59% survived greater than 2 years.”

سوال ۵: تکنیک بسته (Closed Technique) برش رباط حلقوی کف‌دستی (Palmar Annular Ligament) چه مزیتی بر روش باز دارد؟

پاسخ:
رباط حلقوی کف‌دستی (Palmar Annular Ligament - PAL) در ناحیه نعل‌بندی، یک کانال برای عبور تاندون‌های فلکسور ایجاد می‌کند. تنگی یا ضخیم‌شدن آن باعث فشار به تاندون‌ها و تاندواژینیت (Tenosynovitis) می‌شود.

• روش باز (Open): عوارضی مثل فیستول سینوویال (Synovial Fistulation) و دِهیسنس (Dehiscence) یا باز شدن زخم دارد.
• روش بسته (Closed Technique - ارجح): یک برش ۲ سانتی‌متری روی بخش پروگزیمال غلاف تاندون داده می‌شود. یک قیچی مایو (Mayo Scissors) را به‌گونه‌ای قرار می‌دهیم که یک بازو در زیر پوست و بازوی دیگر داخل غلاف باشد و رباط را برش می‌دهیم. (به شکل ۹.۶ (B و C) مراجعه کنید). همچنین می‌توان با چاقوی تاندوتومی (Tenotomy Knife) این کار را انجام داد (شکل ۹.۶A).
• مزیت اصلی روش بسته: به دلیل عدم بازشدن کامل غلاف، خطر فیستول و عفونت مفصلی به شدت کاهش می‌یابد.
  متن استناد از کتاب:
  “Although it does not allow complete visualization of the tendon sheath contents, it does obviate potential problems of wound dehiscence and synovial fistulation that have been experienced with the open technique.”
  (پیش‌آگهی: کمتر از ۵۰٪ اسب‌ها درگیریشان فقط به همین رباط محدود باشد، بهترین نتیجه را دارند و ضخیم‌شدن دوطرفه رباط، پیش‌آگهی را بدتر می‌کند).

سوال ۶: نورکتومی (Neurectomy) دیجیتال پالمر برای بیماری ناویکولار چه ریسک‌هایی دارد و آمار بازگشت به کار چقدر است؟

پاسخ:
نورکتومی پالمر دیجیتال (Palmar Digital Neurectomy) برای درد مزمن پاشنه (مثل بیماری ناویکولار یا شکستگی بال جانبی استخوان سم) انجام می‌شود و یک روش تسکین‌دهنده (Palliative) است نه درمان قطعی.

• تکنیک‌ها:
• گیوتین (Guillotine): عصب را در انتهای دیستال برش می‌دهیم، سپس با هموستات آن را کشیده و در انتهای پروگزیمال برش تیز می‌دهیم تا انتهای عصب به داخل بافت‌ها جمع شود و از تشکیل نوروم دردناک جلوگیری کند. استفاده از لیزر CO₂ برای سیل کردن انتهای عصب توصیه می‌شود. (به شکل ۹.۷ (A تا C) مراجعه کنید).

• پول-ترو (Pull-through): عصب از یک برش دیستال کشیده شده و از برش پروگزیمال خارج و قطع می‌شود.

• مهم‌ترین عوارض (Complications): ۱. تشکیل نوروم دردناک (Painful Neuroma) (شایع‌ترین عارضه). ۲. پارگی تاندون DDF (به دلیل از بین رفتن حس و ادامه فعالیت شدید). ۳. رجوع عصب (Reinnervation) یا قطع نشدن شاخه‌های فرعی (Accessory Branches).

• آمار: در یک مطالعه بر روی ۵۰ اسب با روش الکتروکواگولاسیون، ۳۴٪ دچار عارضه شدند و تنها ۶۳٪ تا ۲ سال لنگش نداشتند. اما در مطالعه‌ای با روش گیوتین، از ۲۴ اسب، ۲۲ اسب (بیشتر از ۹۰٪) به عملکرد کامل ورزشی بازگشتند.
  متن استناد از کتاب:
  “In 2 years, 63% of all the horses that received neuroectomies were still sound… Twenty- two of these horses returned to full athletic performance, including jumping, dressage…”

سوال ۷: آمپوتاسیون استخوان اسپلینت (Splint Bone) در اندام خلفی چه عروق حیاتی‌ای را تهدید می‌کند؟

پاسخ:
استخوان‌های اسپلینت (Splint Bones) یا متاکارپ/متاتارس II و IV اغلب در اثر شکستگی (مخصوصاً در اسب‌های استانداردبرد و پرش‌کننده‌ها) نیاز به آمپوتاسیون دارند.

• نکته حیاتی در اندام خلفی (Pelvic Limb): هنگام قطع استخوان اسپلینت خارجی (جانبی - Lateral Splint Bone) در اندام خلفی، باید حتماً مراقب شریان بزرگ متاتارسی دورسال (Dorsal Metatarsal Artery III - Great Metatarsal Artery) باشید. این شریان در فضای بین استخوان‌های سوم و چهارم متاتارس قرار دارد. اگر به‌طور تصادفی قطع شود، می‌توان آن را لیگاتور (بست) کرد بدون اینکه خونرسانی اندام دیستال مختل شود.
  متن استناد از کتاب:
  “When amputating a lateral splint bone in the pelvic limb, one must be careful to avoid incising the large, dorsal metatarsal artery III (great metatarsal artery), which lies above and between the third and fourth metatarsal bones…”

• نکته دیگر در شکستگی‌های خیلی پروگزیمال: اگر شکستگی نزدیک بالا باشد، نباید فقط استخوان را برداشت، بلکه باید با استفاده از پلاک استخوانی کوچک (Bone Plate) آن را ثابت کرد (به شکل ۹.۸ (D و E) مراجعه کنید)، در غیر این صورت قطعه پروگزیمال به دلیل کمبود لیگامان جابجا می‌شود.

سوال ۸: آرتروتومی (Arthrotomy) مفصل نعل‌بندی برای برداشتن ترکش آپیکال (Apical Sesamoid Chip) چه پیش‌آگهی بر اساس زمان جراحی دارد؟

پاسخ:
شکستگی قطعه آپیکال (Apical Fracture) در استخوان‌های کنجدی (Proximal Sesamoid Bones) شایع‌ترین نوع شکستگی در این ناحیه است.

• تکنیک جراحی (Arthrotomy): اسب به پهلو یا به پشت خوابانده می‌شود. برش ۵ سانتی‌متری روی برجستگی کف‌دستی (Palmar Recess) مفصل، دقیقاً پشتی و موازی با شاخه لیگامان سوسپنسوری داده می‌شود. پس از ورود به مفصل و خم کردن نعل‌بندی، قطعه ترکش را از لیگامان سوسپنسوری جدا کرده (با اسکالپل یا پریوستئال الواتور) و با رانژور خارج می‌کنیم. سپس محل شکستگی را کیورت (Curettage) کرده و مفصل را شستشو می‌دهیم. (مراحل را در شکل ۹.۹ (A تا E) به ترتیب ببینید).

• پیش‌آگهی (Prognosis):

• بهترین پیش‌آگهی برای اسب‌هایی است که در عرض ۳۰ روز از آسیب دیدگی جراحی شوند و هیچ نشانه‌ای از استئوآرتریت یا دسمویت سوسپنسوری نداشته باشند.
• برای اسب‌هایی که قبلاً مسابقه داده‌اند، میزان بازگشت به مسابقه ۶۵٪ است.
  متن استناد از کتاب:
  “Surgical removal carries the best prognosis for horses with proven speed when they are operated on within 30 days of injury and have no evidence of suspensory desmitis or osteoarthritis. The prognosis for return to racing was 65% for those horses that had raced previous to injury.”
  (اگر قطعه بزرگ باشد و به شاخه سوسپنسوری آسیب زده باشد، بهبودی ۶ تا ۱۲ ماه طول کشیده و پیش‌آگهی بدی دارد).

نکته نهایی برای آزمون: حتماً این اختصارات را حفظ باشید: DDF (Deep Digital Flexor)، SDF (Superficial Digital Flexor)، PAL (Palmar Annular Ligament)، و تفاوت Inferior Check (وابسته به DDF برای سم) و Superior Check (وابسته به SDF برای نعل‌بندی و تاندونیت) را در ذهن مرور کنید.

بازگشت به فهرست دانشنامه