حالا بیایید پاسخ هر یک از این سوالات را دقیق و با ذکر اصطلاحات انگلیسی و استناد به متن اصلی بررسی کنیم:
سوال: چرا یک حیوان با سوءتغذیه، بیمار پرخطری برای جراحی است؟
پاسخ: سوءتغذیه پروتئین-کالری (Protein-Calorie Malnutrition - PCM) یعنی کاهش پیشرونده توده عضلانی (lean body mass) و بافت چربی (adipose tissue) که یا به خاطر دریافت ناکافی پروتئین و کالری است یا به خاطر افزایش نیاز بدن. متن اصلی میگوید: “Malnutrition is the progressive loss of lean body mass and adipose tissue because of inadequate intake of or increased demand for protein and calories.” عواقب PCM در حیوان جراحی وحشتناک است: آتروفی عضلات و ارگانها، کاهش ایمنی (immunocompetence)، عدم ترمیم زخم، کمخونی (anemia)، هیپوپروتئینمی (hypoproteinemia) و در نهایت مرگ. شیوع آن در حیوانات بدحال بین ۲۵ تا ۶۵ درصد است! پس برای آزمون به خاطر بسپار: هر حیوان جراحی بدحال را تا زمانی که ثابت نشده تغذیه کافی دارد، باید مشکوک به PCM در نظر گرفت.
سوال: برای تشخیص قطعی PCM در کلینیک، به چه معیارهایی نگاه کنم؟
پاسخ: اگر حداقل ۳ مورد از لیست زیر (Box 10.1) را داشتید، به شدت به PCM مشکوک شوید:
سوال: کدام روش تغذیه برای بیمار من بهتر است و چرا؟
پاسخ: تغذیه رودهای (Enteral Hyperalimentation) به هیچ وجه ارجحیت دارد! چرا؟ چون فیزیولوژیک، ارزان، بیخطر است و از آتروفی پرزهای روده جلوگیری میکند. متن به صراحت هشدار میدهد: “if the gastrointestinal tract is not adequately stimulated by luminal nutrients… the intestines and pancreas may atrophy. Intestinal mucosal compromise predisposes the intestinal mucosa to bacterial translocation…” یعنی اگر روده تحریک نشود، آتروفی کرده و دیوارهاش نفوذپذیر میشود و باکتریها از روده وارد خون شده و سپسیس (sepsis) ایجاد میکنند. تغذیه وریدی (Parenteral Hyperalimentation - PN) فقط زمانی استفاده میشود که دستگاه گوارش عملکردی نداشته باشد (مثل ایلئوس دینامیک شدید یا انسداد روده که قابل رفع نیست).
سوال: بین رژیمهای بلندرایز، پلیمریک و مونومریک، کدام را برای بیمارم انتخاب کنم؟
پاسخ: سه دسته اصلی داریم که بر اساس اندازه مولکولها و اسمولاریته (osmolality) تفکیک میشوند:
سوال: فرق TPN با CPN و PPN چیست و چه زمانی شروع کنم؟
پاسخ: تغذیه وریدی (Parenteral Nutrition - PN) وقتی است که روده کار نمیکند. - CPN (Central Parenteral Nutrition): از طریق ورید مرکزی (مثلاً ورید وداج - jugular vein) تجویز میشود. دارای غلظت بالای گلوکز (۵۰٪ دکستروز) و اسید آمینه (۸.۵٪) است و باید حتماً با پمپ انفوزیون داده شود. - PPN (Peripheral Parenteral Nutrition): از طریق ورید محیطی (سِفالیک یا صافن) تجویز میشود. برای جلوگیری از ترومبوفلبیت (thrombophlebitis)، اسمولاریته آن را با آب استریل رقیق میکنند، در نتیجه کالری کمتری دارد و فقط برای کوتاهمدت (کمتر از ۵ روز) استفاده میشود.
هشدار بزرگ (برای آزمون): شایعترین عارضه متابولیک در تغذیه وریدی، هیپرگلیسمی (Hyperglycemia) است. همچنین اگر انسولین تجویز میکنید، بدانید که گربهها به شدت به انسولین حساس هستند و ممکن است دچار هیپوفسفاتمی (hypophosphatemia) کشنده شوند.
سوال: اگر حیوان اشتها ندارد، بهترین داروها کدامند و دوز آنها چیست؟
پاسخ: سه داروی اصلی:
سوال: برای جلوگیری از ورود اشتباهی لوله NE به نای، چه کنم؟
پاسخ: لوله NE برای تغذیه کوتاهمدت (کمتر از چند روز) عالی است. ۱. اندازه: گربهها و سگهای <۱۵ کیلوگرم: سایز ۵ Fr. سگهای >۱۵ کیلوگرم: سایز ۸ Fr (Box 10.4). ۲. بیحسی: قطره پروپاراکائین (Proparacaine) ۰.۵٪ داخل بینی بریزید. اگر تحمل نکرد، از لیدوکائین ۲٪ یا آرامبخش استفاده کنید. ۳. مسیر عبور (مهم برای آزمون): لوله را از قسمت قدامی-جانبی (ventrolateral) سوراخ بینی وارد کرده و به سمت خلفی-شکمی-داخلی (caudoventral and medial) هدایت کنید. (به شکل ۱۰-۲ که مسیر صحیح را نشان میدهد، نگاه کن). ۴. تأیید محل (۶ روش در متن): - مکش خلأ (negative pressure). - تزریق ۳-۵ میلیلیتر نرمال سالین؛ اگر سرفه کرد، یعنی در نای است (اشتباه). - تزریق هوا و گوش دادن به صداهای بوربوریگموس (borborygmus) بالای جناغ. - اتصال به کاپنوگراف (Capnograph) - اگر CO2 تشخیص داد، یعنی در نای است. - بررسی pH مایع آسپیره. - رادیوگرافی قفسه سینه (lateral thoracic radiograph) که استاندارد طلایی تأیید است.
سوال: چرا لوله ازوفاگوستومی برای تغذیه بلندمدت عالی است و تکنیک جدید آن با دستگاه ELD چگونه است؟
پاسخ: لوله ازوفاگوستومی جانشین لوله فارنگوستومی شده است. نیازی به بیحسی موضعی ندارد و در حین بیهوشی عمومی گذاشته میشود. مزیت غایی: سایز بزرگ (۱۶ تا ۲۴ Fr) دارد، بنابراین میتوانید رژیم بلندرایز (غذای کنسروی) را به راحتی از آن عبور دهید، در حالی که حیوان همچنان میتواند خودش آب و غذای کمکی بخورد. تکنیک با دستگاه ELD (شکل ۱۰-۵ تا ۱۰-۷ را ببین): ۱. حیوان را به پهلوی راست بخوابانید (سمت چپ بالا، چون مری در سمت چپ گردن قرار دارد). ۲. تیغه دستگاه ELD را از دهان به داخل مری در ناحیه میانی گردن بفرستید تا نوک آن پوست را بالا بزند. ۳. برش کوچکی روی پوست بدهید و تیغه را فعال کنید تا از پوست بیرون بزند. ۴. یک نخ به سوراخهای لوله تغذیه و سوراخ تیغه ببندید. ۵. تیغه را جمع کرده و لوله را از دهان بیرون بکشید. ۶. در سگها، برای جلوگیری از کج شدن لوله، یک استایلت (stylet) در آن بگذارید و لوله را به سمت پایین مری هدایت کنید تا به ناحیه مید-ازوفاگوس (پشت دنده ۷ یا ۸) برسد. هشدار: نوک لوله نباید از اسفنکتر تحتانی مری عبور کند، وگرنه باعث رفلاکس ازوفاژیت (reflux esophagitis) میشود. در گربهها هرگز از استایلت استفاده نکنید چون باعث پارگی مری (esophageal perforation) میشود.
سوال: چرا نباید لوله گاستروستومی را زودتر از ۱۴ روز خارج کرد و اگر کنده شد چه کنم؟
پاسخ: لوله گاستروستومی (که معمولاً به صورت آندوسکوپی - PEG - گذاشته میشود) برای دور زدن مشکلات دهان و حلق کاربرد دارد. مهمترین قانون: این لوله را نباید تا ۷ تا ۱۴ روز پس از گذاشتن، خارج کرد. چون در این مدت باید بین دیواره معده و شکم، چسبندگی (adhesion) ایجاد شود تا محتویات معده به داخل صفاق نشت نکند. عارضه مرگبار: نشت شیره معده به داخل شکم باعث پریتونیت منتشر (generalized peritonitis) میشود. این اتفاق میافتد اگر: - لوله زود کنده شود. - به سگهای نژاد بزرگ بیش از حد غذا دهید (شکم سنگین، معده را از روی لوله میکِشد). - در تعویض لوله با پروتایل کمپروفایل (low-profile) اشتباه کنید. نکته طلایی برای آزمون: اگر لوله گاستروستومی در حیوان کنده شد و لوله جدید در دسترس نبود، یک کاتتر ادراری استریل قرمز (red rubber catheter) را سریعاً در محل استوما قرار دهید تا مسیر بسته نشود، سپس سریعاً لوله جدید بگذارید.
سوال: چطور محاسبه کنم روزی چند سیسی مایع غذایی به حیوان بدهم؟ و تفاوت تغذیه معده با روده چیست؟
پاسخ: ابتدا باید نیاز انرژی پایه (Basal Energy Requirement - BER) را محاسبه کنید (طبق فرمولهای شکل ۱۰-۱ که باید حفظ باشید). در حیوانات بدحال، به جای استفاده از فاکتورهای ضربدری سنگین (MER)، پیشنهاد جدید این است که دقیقاً از همان BER شروع کنید تا از عوارض پرخوری (overfeeding) مثل هیپرگلیسمی جلوگیری شود.
تغذیه از طریق معده (لولههای NE، ازوفاگوستومی، گاستروستومی): ظرفیت طبیعی معده ۸۰ میلیلیتر بر کیلوگرم است، اما حیوانات بیاشتها فقط ۳۰ تا ۴۰ میلیلیتر بر کیلوگرم را تحمل میکنند. حجم را طی ۲ تا ۳ روز به تدریج افزایش دهید. اگر استفراغ کرد، حجم را کم کنید و تعداد دفعات را بیشتر کنید.
تغذیه از طریق لوله ژژنوستومی (Enterostomy) - طبق Box 10.5: تغذیه رودهای مستقیم بسیار حساستر است و باید با پمپ (CRI) داده شود. برنامه استاندارد به این صورت است (به باکس ۱۰-۵ مراجعه کن):