پاسخ: ایمنی در بیهوشی یک فرآیند سیستماتیک است. حتماً از چکلیست بیهوشی/جراحی (Anesthesia/Surgery Checklist) استفاده کنید تا خطاهای انسانی به حداقل برسد (رجوع کنید به تصویر ۱۲.۱ در کتاب). قبل از هر اقدامی، حیوان باید معاینه فیزیکی کامل (Complete Physical Exam) شود. برای تخمین ریسک، از سیستم طبقهبندی انجمن بیهوشیشناسان آمریکا (ASA - American Society of Anesthesiologists) استفاده میشود که در جدول ۴.۱ کتاب آمده است (هرچه عدد ASA بالاتر باشد، ریسک مرگومیر بیشتر است). همچنین، مایعدرمانی (Fluid Therapy) و امکان تعویض خون را حتماً قبل از عمل چک کنید.
متن استناد انگلیسی: “Anesthesia of the small animal patient can be done safely when care and consideration are used in the selection and administration of anesthetic and analgesic agents and when anesthesia equipment is used correctly. The use of an anesthesia/surgery checklist is recommended to improve safety and to avoid potential errors.”
پاسخ: مراحل کلاسیک شامل ۴ مرحله است (جعبه ۱۲.۱): ۱. سرگشتگی (Disorientation)، ۲. هیجان (Excitement)، ۳. بیهوشی جراحی (Surgical Anesthesia)، ۴. حالت احتضار (Moribund). اما توجه بسیار مهم: وقتی از داروهای استنشاقی جدید (مثل سووفلوران) یا بیهوشی تزریقی کامل (TIVA - Total Intravenous Anesthesia) استفاده میکنیم، این مراحل کلاسیک بهعنوان نشانگر عمق بیهوشی (Depth of Anesthesia) قابل اعتماد نیستند، چون این داروها ورود و خروج بسیار سریعی دارند و علائم کلاسیک را مختل میکنند.
متن استناد انگلیسی: “Be aware that when newer inhalant agents are given, or balanced or total IV anesthesia are used, the classic stages of anesthesia are not always reliable indicators of anesthetic depth.”
پاسخ: این داروها (Antimuscarinics) برای کاهش ترشحات بزاق (Antisialagogue)، کاهش اسیدیته معده و درمان برادیکاردی (کندضربانی) حین بیهوشی استفاده میشوند. مهمترین نکته: این داروها ابتدا یک برادیکاردی متناقض (Paradoxical Bradycardia) زودگذر (حدود ۳ دقیقه) ایجاد میکنند. علت: مهار گیرندههای پیشسیناپسی کولینرژیک در مسیر سمپاتیک است (یعنی ابتدا یک تحریک واگ کاذب رخ میدهد). - آتروپین (Atropine): شروع اثر سریع دارد، اما این برادیکاردی متناقض در آن شدیدتر است و به راحتی از سد خونی-مغزی و جفت عبور میکند. - گلیکوپیرولات (Glycopyrrolate): ترکیب آمونیوم چهارتایی است (به سد خونی-مغزی نفوذ نمیکند)، اثر ضدترشحی قویتر و ماندگارتری دارد و احتمال ایجاد تاکیکاردی شدید در آن کمتر است.
پاسخ: آسپرومازین (Acepromazine) از گروه فنوتیازینها (Phenothiazines) است. با آنتاگونیست کردن دوپامین، اثر ضدتهوع و آرامبخشی دارد. اثر محیطی آن مسدود کردن گیرندههای آلفا-۱ عروقی است که منجر به اتساع عروق (Vasodilation) و کاهش فشار خون میشود (در بیماران دهیدراته یا مسن باید بسیار محتاط بود). در کبد متابولیزه و از کلیه دفع میشود، پس در نارسایی کبد و کلیه با احتیاط مصرف شود. نکته مهم برای آزمون: برخلاف باور عمومی، هیچ مدرک بالینی قطعی مبنی بر افزایش فعالیت تشنجی در سگهای مبتلا به صرع با مصرف آسپروم وجود ندارد. همچنین اثر مهاری تنفسی ندارد، بنابراین در حیوانات با دیسترس تنفسی گزینه خوبی است.
متن استناد انگلیسی: “In dogs with preexisting seizure disorders there is no clinical evidence that administration of acepromazine increases seizure activity.”
پاسخ: اگر نمیتوانید تزریق عضلانی (IM) انجام دهید، از مسیر ترانسموکوزال دهانی (Oral-Transmucosal) یا خوراکی ساده استفاده کنید. غشای مخاطی دهان دارای خونرسانی عالی است و از اثر عبور اول کبدی جلوگیری میکند. پروتکل کاربردی به نام “پروتکل آرامسازی (Chill Protocol)” توسط دکتر کاراس ارائه شده است (رجوع کنید به جعبه ۱۲.۲): ۱. شب قبل یا صبح روز ویزیت: گاباپنتین (Gabapentin) با دوز ۲۰ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی (در سگهای پیر دوز را کم کنید). ۲. همراه با آن: ملاتونین (Melatonin) : سگهای کوچک ۱ میلیگرم، سگهای بالای ۴۰ کیلوگرم تا ۵ میلیگرم. ۳. نیم ساعت قبل از خروج از خانه: آسپرومازین با دوز ۰.۰۲۵ تا ۰.۰۵ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی. اگر این کار جواب نداد، میتوانید دکسمدتومیدین تزریقی را با سرنگ (بدون سوزن) از فاصله نیم متری به داخل گونه بپاشید (دوز ۱۶ تا ۴۰ میکروگرم/کیلوگرم) یا از ژل خوراکی دتومیدین (Detomidine Oral Gel) روی مخاط گونه استفاده کنید. یادتان باشد حتماً بعد از تزریق داروهایی که ممکن است استفراغ بیاورند، پوزهبند (Muzzle) حیوان را باز کنید.
پاسخ: این داروها با مهار پیشسیناپسی نوراپینفرین در CNS، باعث آرامبخشی عمیق، بیدردی (Analgesia) و شلشدن عضلات میشوند. تأثیر عجیب آنها بر قلب: ابتدا یک فاز فشارخون بالا (Hypertensive Phase) به دلیل انقباض محیطی داریم، که به دنبال آن یک رفلکس واگ باعث برادیکاردی شدید میشود. سپس یک فاز افت فشار خون (Hypotension) رخ میدهد. مدیریت بالینی برادیکاردی: - اگر فشار خون بالا است، هرگز آتروپین ندهید! چون باعث فشار خون خیلی بالا و تاکیکاردی خطرناک میشود. در این حالت بهتر است خود آلفا-۲ را با آنتاگونیست (آتیپامزول) معکوس (Reverse) کنید. - اگر فشار خون نرمال یا پایین است، میتوانید از آتروپین یا گلیکوپیرولات برای درمان برادیکاردی استفاده کنید. توصیه میشود آنتاگونیست (آتیپامزول - Atipamezole) را حتماً به صورت عضلانی (IM) بزنید تا حیوان ناگهانی بیدار نشود و دچار هیجان و درد نگردد.
متن استناد انگلیسی: “If reversed, it is recommended to give the reversal agent (atipamezole) IM to avoid sudden awakening that could lead to excitement or pain, and profound hypotension.”
پاسخ: گیرندههای اصلی اپیوئیدی شامل Mu (مو)، Kappa (کاپا) و Delta (دلتا) هستند. - آگونیستهای کامل Mu (مورفین، هیدرومورفون، فنتانیل): قویترین بیدردی را دارند. - مورفین: اگر سریع وریدی زده شود، هیستامین آزاد میکند و فشارخون را شدیداً میاندازد. - هیدرومورفون: استفراغ کمتری دارد اما در گربهها ممکن است هایپرترمی بعد از عمل ایجاد کند. (راهکار: اگر گربه در ریکاوری داغ شد، با دوز پایین آسپرومازین ۰.۰۱ وریدی و برداشتن منابع حرارتی آن را کنترل کنید). - فنتانیل (Fentanyl): به صورت انفوزیون مداوم وریدی (CRI - Constant Rate Infusion) بسیار عالی است و برای حیوانات با نارسایی کبدی، رمیفنتانیل (Remifentanil) که توسط استرازهای خون متابولیزه میشود، انتخاب اول است (افزایش طولانی مدت در کبد ندارد). ریکاوری از رمیفنتانیل فقط ۵ تا ۱۰ دقیقه است، اما یادتان باشد هیچ بیدردی باقینمیگذارد و باید قبل از قطع آن، یک اپیوئید طولانیاثر بزنید! - بوپرنورفین (Buprenorphine): آگونیست جزیی Mu است. در گربهها بسیار عالی است و از راه مخاط دهان جذب میشود. فرم جدید آن به نام Simbadol برای گربهها ساخته شده است. - ترامادول (Tramadol): نکته بسیار ویژه: در سگها متابولیت فعال (O-desmethyltramadol) را به مقدار کافی نمیسازد و اثر بیدردی ضعیفی دارد، اما در گربهها این متابولیت به مقدار زیاد ساخته میشود و مؤثر است (هر چند طعم تلخی دارد).
متن استناد انگلیسی: “The analgesic effects [of tramadol] are weak in dogs because they do not make substantial amounts of O-desmethyltramadol. Cats, however, produce substantial amounts of O-desmethyltramadol, so it may be an effective analgesic in this species.”
پاسخ: - برای ضربه مغزی یا افزایش فشار داخل جمجمه (ICP): تیوپنتال (Thiopental) انتخاب عالی است (چون متابولیسم اکسیژن مغز، جریان خون مغزی و ICP را کاهش میدهد). با این حال، در تازیها (Greyhounds) به دلیل آنزیمهای کبدی ضعیف و چربی کم، ریکاوری بسیار طولانی دارد و بهتر است از پروپوفول استفاده شود. - برای سزارین (Cesarean Section): پروپوفول (Propofol) و آلفاکسالون (Alfaxalone) بسیار عالی هستند چون به سرعت از گردش خون نوزاد پاک میشوند (بر خلاف تیوپنتال که باعث افسردگی تنفسی تولهها میشود). - تفاوت پروپوفول معمولی با پروپوفول ۲۸: پروپوفول معمولی هیچ ماده نگهدارنده (Preservative) ندارد و ویال باز شده باید بعد از ۶ ساعت دور ریخته شود (خطر رشد باکتری). پروپوفول ۲۸ (Propofol 28) دارای بنزیل الکل (Benzyl Alcohol) است و ۲۸ روز ماندگاری دارد، اما برای گربهها ممنوعیت دارد (مگر تک دوز در حیوان سالم) چون گربهها توانایی کافی در کونژوگه کردن اسید گلوکورونیک ندارند و بنزیل الکل در آنها تجمع یافته و سمی میشود.
متن استناد انگلیسی: “[Propofol 28] is not labeled for use in cats due to the benzyl alcohol, which may be toxic to cats because they lack adequate glucuronic acid conjugation, which results in a decreased rate of metabolism and cumulative toxic effects.”
پاسخ: - قدرت داروهای استنشاقی با شاخص حداقل غلظت آلوئولی (MAC - Minimum Alveolar Concentration) سنجیده میشود. هرچه MAC کمتر باشد، دارو قویتر است (ایزوفلوران قویتر از سووفلوران است). - ایزوفلوران (Isoflurane): MAC سگ=۱.۲، گربه=۱.۶۳. - سووفلوران (Sevoflurane): شروع و ریکاوری سریعتری دارد، اما گرانتر است. - دسفلوران (Desflurane): فشار بخار بسیار بالایی دارد و نیاز به ویپورایزر مخصوص گرمشده دارد. انتخاب سیستم بیهوشی: - سیستم دایرهای (Circle / Rebreathing System - تصویر ۱۲.۴): دارای شیر یکطرفه، جاذب CO₂ و کیسه تنفسی است. جریان گاز تازه در آن پایین است (۳ تا ۱۴ میلیلیتر/کیلوگرم در دقیقه). این سیستم برای حیوانات بالای ۱۰ کیلوگرم به صرفه است. - سیستم غیربازدمی (Non-rebreathing System - مثلاً Bain در تصاویر ۱۲.۶ تا ۱۲.۸): فاقد جاذب CO₂ است و CO₂ با جریان بالای گاز (۱۳۰ تا ۳۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم در دقیقه) خارج میشود. این سیستم برای حیوانات زیر ۱۰ کیلوگرم استفاده میشود چون مقاومت تنفسی پایینی دارد، هرچند مصرف گاز در حیوانات بزرگ اقتصادی نیست.
متن استناد انگلیسی: “The nonrebreathing system… is used in patients that weigh less than 10 kg as the high gas flow is not economical in larger patients.”
پاسخ: افت فشار خون به معنای میانگین فشار خون شریانی (MAP - Mean Arterial Pressure) کمتر از ۶۰ میلیمتر جیوه یا فشار سیستولیک کمتر از ۸۰ میلیمتر جیوه است. الگوریتم عملی مدیریت: ۱. عمق بیهوشی را چک کنید: اگر حیوان خیلی عمیق است، درصد گاز استنشاقی را کم کنید. ۲. بررسی حجم خون (Hypovolemia): اگر به دلیل اتساع عروق ناشی از دارو است، یک بولوس مایع کریستالوئید (Crystalloid) مثل رینگر لاکتات با دوز ۳ تا ۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم وریدی بزنید و در صورت نیاز تکرار کنید. ۳. اگر پاسخ نداد و هنوز فشار پایین بود، از کلوئیدها (Colloids) مثل هتاستارچ (Hetastarch) استفاده کنید (دوز سگ: ۵-۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم، گربه: ۱-۵ میلیلیتر/کیلوگرم) و آهسته تزریق کنید تا به بار اضافی قلب منجر نشود. ۴. اگر با مایعات جواب نداد، به این معنی است که مشکل قلبی (کاهش برون ده) یا اتساع شدید دارد؛ باید از داروهای اینوتروپ/وازوپرسور (Inotropes/Vasopressors) کمک بگیرید یا تکنیک بیهوشی را به سمت بیهوشی متعادل (Balanced) با کاهش بیشتر گازها ببرید. به خاطر داشته باشید که در گربهها برای جلوگیری از اضافهبار حجمی (Volume Overload) حتماً با دقت و بهآهستگی مایع بدهید.
متن استناد انگلیسی: “If, following fluid bolus therapy, the animal remains hypotensive and is not hypovolemic, other methods should be considered, such as inotropes/vasopressors or balanced anesthetic techniques to further reduce the inhalant levels. Cats require close monitoring to avoid volume overload.”
💡 نکته طلایی پایانی برای ریکاوری گربهها: اگر گربه بعد از بیهوشی (به خصوص با اپیوئیدها) هایپرترم (دما بالای ۴۰.۵ درجه) شد، معمولاً خودمحدودشونده است. منابع حرارتی را بردارید، پنکه بگذارید، و در صورت نیاز با دوز پایین آسپرومازین (۰.۰۱ وریدی) یا بوتورفانول (۰.۱ وریدی) برای برگرداندن نسبی اثر اپیوئید بدون از بین بردن کامل بیدردی، اقدام کنید. (منبع: متن کتاب).