حیوانات نمیتوانند کلامی دردشان را بیان کنند، بنابراین جراح باید علائم رفتاری و فیزیولوژیک را بشناسد. متن کتاب تأکید میکند: “Behavioral and physiologic manifestations of pain are provided in Box 13.1”. علائم رفتاری شامل: حالت غیرطبیعی بدن (خمیده یا حالت نیایش)، لنگش یا بیحرکتی، بیقراری یا بیتفاوتی، صداگذاری (ناله یا حتی سکوت غیرعادی)، لیسیدن یا گاز گرفتن محل درد، امتناع از غذا، و پرخاشگری هنگام لمس. علائم فیزیولوژیک شامل: تندتپسی (Tachypnea)، تپشقلب (Tachycardia)، فشارخون بالا (Hypertension)، مردمکهای گشاد شده و افزایش کورتیزول و اپینفرین خون. حتماً به تصویر ۱۳.۵ و ۱۳.۷ (سیستم نمرهدهی درد گلاسکو و کلرادو) برای امتیازدهی دقیق درد در سگ و گربه مراجعه کن.
هر دردی که حس میکنیم، حاصل عبور پیام از یک سیستم سهنرونی است (به شکل ۱۳.۱ دقت کن):
نکته طلایی برای آزمون (تفاوت سگ و گربه با انسان): در انسان، راه نخاعی-تالاموسی (Spinothalamic) غالب و یکطرفه (Crossed) است. اما متن کتاب صریحاً میگوید: “In dogs and cats, the spinothalamic tract is thought to be more of a bilateral, multisynaptic pathway. The spinocervicothalamic tract may be a more clinically important nociceptive pathway in dogs and cats”. یعنی در سگ و گربه، مسیر نخاعی-گردنی-تالاموسی (Spinocervicothalamic) اهمیت بالینی بیشتری دارد و نسبت به مسیر نخاعی-تالاموسی، یکطرفهتر (Ipsilateral) عمل میکند. به همین دلیل در سگها با سندرم همیایناتنشن (Hemineglect)، تحریک سمت بیتوجه، پاسخ دردناک کمتری دارد (به شکل ۱۳.۳ برای محل این راهها در ماده سفید کمری نگاه کن).
درد صورت و احشاء: - درد صورت توسط عصب مغزی V (Trigeminal) و هسته اسپینال آن منتقل میشود (به شکل ۱۳.۴ رجوع کن). - درد احشایی (Visceral) توسط الیاف GVA (جنرال ویسرال آورنت) منتقل میشود که در همان نرونهای شاخ پشتی با الیاف پوستی (GSA) همپوشانی دارند. این همان مبنای درد ارجاعی (Referred Pain) است؛ مثلاً درد پشت ممکن است به صورت درد شکمی تفسیر شود (تئوری Common Pool).
الف) چرا درد بدتر میشود؟ (سنسیتیزاسیون محیطی و مرکزی) در محل آسیب، واسطههای التهابی مثل برادیکینین (Bradykinin)، پروستاگلاندینها (PGE2)، سروتونین و هیستامین آزاد میشوند که آستانه تحریک الیاف را پایین میآورند (حساسیت محیطی). اما خطرناکتر، حساسیت مرکزی (Central Sensitization) در نخاع است. متن کتاب میگوید: “Central sensitization refers to enhancement of the pain response to a certain level of stimulus over time… With constant overstimulation… neurotransmitters such as glutamate and substance P… will eventually increase the efficiency of pain transmission”. یعنی تحریک مداوم الیاف C، باعث آزاد شدن گلوتامات و ماده P میشود که گیرندههای NMDA را بیشفعال کرده و پدیده Wind-up (بادگیری درد) را ایجاد میکند. همچنین فعال شدن سلولهای میکروگلیال، تغییرات ژنی در نرونهای نخاع ایجاد میکند که معادل حافظه درد است (به جعبه ۱۳.۲ برای مکانیسمهای کامل آن نگاه کن).
ب) بدن چطور جلوی درد را میگیرد؟ (تئوری دروازهبانی - Gate Control) الیاف پرسرعت Aβ (که لمس و فشار را منتقل میکنند) با تحریک یک اینترنرون مهاری در نخاع (که انکفالین آزاد میکند)، مانع از سیناپس الیاف کند C میشوند. متن تأکید دارد: “the faster conducting nonnociceptive fibers ‘close the gate’ to slower conducting nociceptive fibers”. به همین دلیل مالش یا ماساژ محل درد، درد را کاهش میدهد.
ج) مسیرهای نزولی مهار درد (Suprasegmental) مناطقی مثل ماده خاکستری اطراف مجرا (PAG - Periaqueductal Gray)، هسته رافه مگنوس (Raphe Magnus) و لوکوس سرولئوس (Locus Ceruleus) با آزاد کردن سروتونین (5-HT) و نورآدرنالین بر روی گیرندههای آلفا-۲ و مواد افیونی در شاخ پشتی نخاع، انتقال درد را مهار میکنند (جزئیات در جعبه ۱۳.۳).
چون درد دارای چندین مسیر است، استفاده از یک دارو به تنهایی نیاز به دوز بالایی دارد که عوارض جانبی (مثلاً افت تنفس یا کلیه) ایجاد میکند. در طب چندوجهی، داروهایی با مکانیسمهای متفاوت (مثلاً افیون + NSAID + کتامین + بیحسی موضعی) را با دوز پایین ترکیب میکنیم تا عوارض کم شده و اثر افزایش یابد (“Multimodal analgesia allows for decreased systemic side effects by minimizing the amount of any single drug given”).
(دوزهای دقیق در جدول ۱۳.۲ خلاصه شده است، اما مهمترینها را حفظ باش):
CRI یعنی دارو به جای تزریق بولوس متناوب، با پمپ سرنگ و به طور مداوم وارد خون میشود تا سطح پلاسمایی ثابت بماند (به جعبه ۱۳.۴ رجوع کن). دوزهای حیاتی که باید حفظ کنی:
توجه: لیدوکائین به صورت CRI در سگها بیخطر است و اثر ضددردی و ضدآریتمی دارد، اما در گربهها باعث افسردگی قلبی-تنفسی میشود و باید خیلی محتاطانه (یا اصلاً) استفاده شود.
بلوکهای موضعی (با لیدوکائین یا بوپیواکائین - که اثر طولانیتری دارد) بخش جداییناپذیر طب چندوجهی هستند:
اپیدورال (Epidural) در ناحیه لومبوساکرال (L7-S1): تکنیک دقیق: سوزن اسپاینال را تا زردپی (Ligamentum flavum) پیش میبریم و با احساس پاپ (Pop) و از دست رفتن مقاومت (Loss of resistance) یا روش قطره آویزان (Hanging drop)، ورود به فضای اپیدورال را تأیید میکنیم. مورفین بدون ماده نگهدارنده (Preservative-free) به دلیل آبدوستی، اثر طولانیمدت (۱۲-۲۴ ساعت) دارد. مهمترین نکته برای آزمون: موارد منع اپیدورال با سرنام CHINAS (متن کتاب آن را با همین سرنام معرفی کرده است): - C = Coagulation disorders (اختلالات انعقادی - خطر هماتوم) - H = Hypovolemia/Hypotension (کاهش حجم خون - بیحسی سمپاتیک باعث گشاد شدن عروق و افت فشار میشود) - I = Infections (عفونت پوستی در محل سوزنگذاری) - N = Neoplasia/Neurologic deficits (عبور سوزن از تومور یا اختلال در بررسی وضعیت عصبی بعدی) - A = Anatomy (آناتومی غیرطبیعی ناحیه لومبوساکرال) - S = Sepsis/Bacteremia (خطر ورود باکتری به کانال نخاعی در اثر خونریزی)
متن کتاب صریحاً میگوید با وجود پیشینه باستانی، مکانیسم آن نوین است: “many of the mechanisms by which acupuncture is thought to exert beneficial physiologic effects have only recently been elucidated, and this is due mainly to advances in neuroimaging”. طب سوزنی با تحریک اعصاب محیطی، مکانیسمهای موضعی، سگمنتال (نخاعی) و فراسگمنتال (مغزی) را فعال میکند.
جمعبندی نهایی برای آزمون تخصصی: همیشه به خاطر داشته باش که درمان درد یک فرآیند پویا است و باید با نمرهدهی مکرر درد (با استفاده از جداول ۱۳.۵ تا ۱۳.۷) ارزیابی شود. ترکیب داروهای سیستمیک (افیون + NSAID) با تکنیکهای ناحیای (اپیدورال یا بلوکهای محیطی) و حمایت با CRI، استاندارد طلایی مدیریت درد در جراحی دامپزشکی امروز است.