پاسخ: پوست از سه لایه اصلی تشکیل شده که هرکدام وظایف خاصی دارند:
نکته طلایی و بسیار مهم در خونرسانی: در انسان، میمون و خوک، عروق اصلی تأمینکننده پوست، عروق عضلانی-پوستی (Musculocutaneous vessels) هستند که عمود بر سطح پوست وارد میشوند. اما در سگ و گربه (و سایر حیوانات با پوست شل)، این عروق وجود ندارند و به جای آن، عروق مستقیم جلدی (Direct cutaneous vessels) موازی با سطح پوست حرکت میکنند.
متن مرجع انگلیسی: “Musculocutaneous vessels are the primary vessels supplying skin in human beings, apes, and swine; however, dogs and other loose-skinned animals lack musculocutaneous vessels. Musculocutaneous vessels run perpendicular to the skin’s surface, whereas vessels supplying canine and feline skin approach and travel parallel to the skin and are direct cutaneous vessels.”
اهمیت بالینی: این تفاوت باعث میشود که برخی تکنیکهای جراحی که برای انسان طراحی شده (مثل انواع خاصی از فلپهای پایهدار - Pedicle grafts) در سگ و گربه کاربرد محدودی داشته باشند، چون باید عروق مستقیم جلدی را حین تشریح حفظ کنیم.
شبکه عروقی (Plexus) پوست سگ: عروق مستقیم جلدی، سه شبکه عروقی در لایههای مختلف پوست تشکیل میدهند که مهمترین آنها برای بقای پوست، شبکه زیرجلدی (Subdermal plexus) است. در جاهایی که عضله پانیکولوس (Panniculus muscle - مثل عضله cutaneous trunci) وجود دارد، این شبکه هم بالای عضله و هم زیر آن قرار دارد. پس برای حفظ خونرسانی پوست، باید تشریح را در صفحه زیر عضله پانیکولوس انجام دهیم.
پاسخ: ترمیم زخم یک فرآیند پویا و همپوشان است که بلافاصله پس از آسیب شروع میشود. این فرآیند به چهار مرحله تقسیم میشود:
۱. فاز التهابی (Inflammatory Phase - ۰ تا ۵ روز اول) * هدف: پاکسازی اولیه و آمادهسازی بستر. * با انقباض عروق (Vasoconstriction) به مدت ۵-۱۰ دقیقه برای کاهش خونریزی شروع میشود و سپس عروق گشاد میشوند (Vasodilation). * پلاکتها و فیبرین تجمع کرده و لخته (Clot) را تشکیل میدهند. لخته نه تنها خونریزی را بند میآورد، بلکه داربستی برای مهاجرت سلولها فراهم میکند. * پلاکتها فاکتورهای رشد (Growth Factors) مثل PDGF و TGF-β را آزاد میکنند که برای مراحل بعدی حیاتی هستند.
۲. فاز دبریدمان (Debridement Phase - همزمان با فاز التهابی) * هدف: حذف باکتریها و بافتهای مرده (Necrotic tissue). * نوتروفیلها (Neutrophils) حدود ۶ ساعت پس از آسیب و ماکروفاژها (Macrophages) حدود ۱۲-۲۴ ساعت بعد وارد زخم میشوند. * ماکروفاژها نقش کلیدی دارند و نه تنها باکتریها را میبلعند، بلکه فاکتورهای رشد ترشح میکنند که مرحله بعدی را آغاز میکنند.
نکته مهم: نوتروفیلها برای ترمیم ضروری نیستند (در صورت کاهش تعدادشان، ترمیم مختل نمیشود)، اما ماکروفاژها کاملاً ضروری هستند.
۳. فاز ترمیم یا بازسازی (Repair/Proliferative Phase - شروع از روز ۳ تا ۵) * هدف: پر کردن نقص با بافت جدید (بافت گرانولاسیون). * فیبروبلاستها (Fibroblasts) تحریک شده و شروع به تولید کلاژن (Collagen) و ماتریکس خارج سلولی میکنند. * رگزایی (Angiogenesis) اتفاق میافتد و مویرگهای جدید از عروق موجود جوانه میزنند. ترکیب این مویرگها و فیبروبلاستها، بافت گرانولاسیون (Granulation Tissue) را تشکیل میدهد که قرمز، گوشتی و مرطوب است. * اپیتلیالیزاسیون (Epithelialization): سلولهای اپیدرم از لبههای زخم و فولیکولهای مو شروع به مهاجرت میکنند و سطح زخم را میپوشانند. این فرآیند در محیط مرطوب (Moist) دو برابر سریعتر از محیط خشک انجام میشود. * انقباض زخم (Wound Contraction): میوفیبروبلاستها (Myofibroblasts) باعث جمع شدن لبههای زخم به سمت مرکز میشوند که اندازه زخم را کاهش میدهد.
۴. فاز بلوغ یا بازسازی (Maturation/Remodeling Phase - از روز ۱۷-۲۰ تا ماهها و سالها) * هدف: افزایش استحکام زخم و بازآرایی کلاژن. * کلاژن تایپ ۳ (نابالغ) جای خود را به کلاژن تایپ ۱ (بالغ) میدهد. * الیاف کلاژن در جهت خطوط تنش (Tension lines) مرتب میشوند. * استحکام نهایی زخم هرگز به ۱۰۰٪ بافت طبیعی نمیرسد و حداکثر به ۸۰٪ قدرت اولیه میرسد.
نکته مهم در مورد زخم مرطوب (Moist Wound Healing): محیط مرطوب باعث میشود دبریدمان خودکار (Autolytic debridement) توسط آنزیمهای خود زخم انجام شود، مهاجرت سلولهای ایمنی و اپیتلیال بهتر شود و در نهایت التیام دو برابر سریعتر باشد. پس پانسمانهایی که محیط مرطوب ایجاد میکنند (Occlusive/Semi-occlusive) بر پانسمانهای خشک ارجحیت دارند.
پاسخ: بهبود زخم تحت تأثیر عوامل متعددی قرار میگیرد که آگاهی از آنها برای پیشبینی و مدیریت زخم حیاتی است.
الف) عوامل مربوط به بیمار (میزبان): * سن: حیوانات مسن به دلیل بیماریهای همراه، ترمیم کندتری دارند. * تغذیه: کمبود پروتئین (زیر ۱.۵-۲ گرم در دسیلیتر) ترمیم را به تأخیر میاندازد. * بیماریها: هیپرآدرنوکورتیسیسم (بیماری کوشینگ)، دیابت قندی، اورمی و چاقی همگی روند ترمیم را مختل کرده و خطر عفونت را افزایش میدهند. * تفاوت گونهای: زخمهای پوستی در گربهها کندتر از سگها بهبود مییابند. زخمهای بخیه شده در گربه بعد از ۷ روز فقط نصف استحکام زخمهای مشابه در سگ را دارند.
متن مرجع انگلیسی: “Cutaneous wounds are slower to heal in cats than dogs. Sutured wounds in cats are only half as strong as similar wounds in dogs after 7 days of healing.”
ب) عوامل مربوط به خود زخم: * عفونت: اگر تعداد باکتریها به بیش از ۱۰⁵ کلنی در هر گرم بافت برسد، زخم عفونی محسوب میشود و ترمیم مختل میشود. * اجسام خارجی (Foreign bodies): هر گونه ماده خارجی (خاک، بخیه، ایمپلنت) باعث التهاب مزمن و تأخیر در ترمیم میشود. * خونرسانی: کاهش خونرسانی (به دلیل تروما، بانداژ تنگ یا حرکت) اکسیژن رسانی را کاهش داده و ترمیم را کند میکند. برای سنتز کلاژن، فشار اکسیژن حداقل ۲۰ میلیمتر جیوه نیاز است.
ج) عوامل خارجی: * داروها: کورتیکواستروئیدها (Glucocorticoids) تمام مراحل ترمیم را سرکوب میکنند. داروهای شیمی درمانی نیز مضر هستند. ویتامین A میتواند اثرات منفی کورتیکواستروئیدها را خنثی کند. * گرما: زخمها در دمای ۳۰ درجه سانتیگراد سریعتر و با استحکام بیشتری بهبود مییابند. * اکسیژن درمانی هایپرباریک (HBOT): با افزایش اکسیژن بافتی، باعث تحریک رشد مویرگها و بهبود زخمهای ایسکمیک میشود.
پاسخ: مدیریت اصولی زخم باز، کلید تبدیل یک زخم آلوده به زخمی قابل بسته شدن است. مراحل زیر را به ترتیب دنبال کن:
۱. پوشش موقت و تثبیت بیمار: بلافاصله پس از آسیب، زخم را با یک بانداژ تمیز و خشک بپوشان تا از آلودگی بیشتر و خونریزی جلوگیری شود. سپس وضعیت حیاتی بیمار را بررسی و تثبیت کن.
۲. ارزیابی و نمونهبرداری: سن زخم را مشخص کن. دوره طلایی (Golden period) ۶-۸ ساعت اول است که باکتریها هنوز به تعداد بحرانی نرسیدهاند. قبل از شستشو، از زخم کشت (Culture) بگیر.
۳. پاکسازی و شستشوی فراوان (Lavage): * از محلول ایزوتونیک استریل مانند سرم نمکی نرمال یا رینگر لاکتات استفاده کن. * برای شستشوی با فشار مؤثر (۷-۸ پوند بر اینچ مربع یا psi)، بهترین روش استفاده از کیسه سرم ۱ لیتری داخل کاف فشار (Pressure bag) با فشار ۳۰۰ میلیمتر جیوه و یک سرنگ ۳۵-۶۰ میلیلیتری با سوزن ۱۸ گیج است. (تصویر ۱۵.۳ را ببین).
متن مرجع انگلیسی: “The most consistent delivery method to generate 7 to 8 psi is a 1-L bag of fluid within a cuff pressurized to 300 mm Hg… with an 18-gauge needle.”
۴. دبریدمان (Debridement): یعنی برداشتن بافتهای مرده و اجسام خارجی. روشهای مختلفی دارد: * جراحی (Surgical): با تیغ یا لیزر، بافتهای آشکارا مرده را برمیداریم. * خودکار (Autolytic): با ایجاد محیط مرطوب (با پانسمانهای هیدروفیل)، آنزیمهای خود زخم بافت مرده را هضم میکنند (کند اما انتخابی). * مکانیکی (Mechanical): پانسمان مرطوب به خشک (Wet-to-dry) که پس از خشک شدن، بافت مرده را با خود میکند (دردناک و غیرانتخابی).
۵. آنتیبیوتیکتراپی: * در زخمهای تمیز یا با آلودگی کم و کمتر از ۶-۸ ساعت، معمولاً آنتیبیوتیک سیستمیک لازم نیست. * در زخمهای شدیداً آلوده، کهنه یا عفونی، آنتیبیوتیک سیستمیک بر اساس کشت و آنتیبیوگرام تجویز میشود. * در موارد پیشگیری، بهترین زمان تزریق آنتیبیوتیک، ۳۰ دقیقه قبل از برش جراحی است (مثل سفازولین ۲۲ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی).
۶. انتخاب پانسمان مناسب: بسته به مرحله زخم، پانسمان انتخاب میشود (جدول ۱۵.۲ و ۱۵.۳ را ببین). در مرحله التهابی و دبریدمان از پانسمانهای هیدروژل یا هیپرتونیک سالین و در مرحله ترمیم از آلژینات یا فوم استفاده میکنیم.
پاسخ: پانسمانها سه لایه دارند (تماسی، جاذب و خارجی) اما مهمترین بخش، لایه تماسی (Contact layer) است که مستقیماً روی زخم قرار میگیرد. انتخاب آن بر اساس میزان ترشح، وجود بافت مرده و مرحله ترمیم است.
نکته: پانسمانهای مرطوب (هیدروژل، آلژینات، فوم) نسبت به پانسمانهای خشک (گاز معمولی) برتری دارند چون ترمیم را تسریع کرده و درد کمتری دارند.
پاسخ: زمانی که پوست اطراف زخم برای بستن مستقیم (Primary closure) کافی نیست، از روشهای ترمیمی استفاده میکنیم.
الف) فلپهای پایهدار (Pedicle Flaps): فلپ، تکهای از پوست است که هنوز به منبع خون خودش (پایه) متصل است و به محل زخم منتقل میشود.
ب) گرافتهای پوستی (Skin Grafts): گرافت، تکهای از پوست است که کاملاً از محل خود جدا شده و به محل زخم (بستر گیرنده) منتقل میشود. بقای گرافت به جذب مایع و سپس ایجاد عروق جدید (رگزایی مجدد) از بستر گیرنده بستگی دارد.
نکته کلیدی برای گرافت: بستر گیرنده باید عروقی و سالم باشد (بافت گرانولاسیون، عضله یا پریوست). گرافت روی استخوان، تاندون یا غضروفی که پوشش ندارد، موفقیتآمیز نیست.
پاسخ: الف) سوختگی (Burns): درجهبندی سوختگی بر اساس عمق آسیب: * درجه یک (Superficial): فقط اپیدرم، قرمزی و درد دارد، طی ۳-۶ روز بهبود مییابد. * درجه دو (Partial-thickness): اپیدرم و بخشی از درم، تاول و درد شدید دارد. به دو نوع سطحی (درم فوقانی) و عمیق (درم عمقی) تقسیم میشود. ممکن است ماهها طول بکشد. * درجه سه (Full-thickness): تمام ضخامت پوست تا زیرجلد. پوست سوخته، چرمی و بیحس است (چون عصبها از بین رفتهاند). نیاز به دبریدمان جراحی و گرافت دارد. * درجه چهار: آسیب به عضله و استخوان.
مدیریت سوختگی: 1. اورژانس: ارزیابی راه هوایی (دودزدگی)، مایعدرمانی (فرمول پارکلند: ۴ میلیلیتر رینگر لاکتات به ازای هر کیلوگرم به ازای هر درصد سوختگی در ۲۴ ساعت اول). 2. موضعی: پانسمان نقرهسولفادیازین (Silver sulfadiazine) بهترین پوشش ضد میکروبی است، اما پانسمان عسل در تسریع اپیتلیالیزاسیون برتری دارد. 3. جراحی: برداشتن زودرس اسکار (بافت مرده) و سپس گرافت پوست.
ب) گزش حیوانات (Bite Wounds): معمولاً آلودگی شدید با فلور دهان (پاستورلا، استافیلوکوک، کلستریدیوم). مدیریت مشابه زخم باز است: * شستشوی فراوان و دبریدمان وسیع (چون آسیب به بافت زیرین بیشتر از ظاهر پوست است). * باز گذاشتن زخم (تأخیر در بستن اولیه) و استفاده از پانسمان هیدروفیل. * آنتیبیوتیک (مثل سفالوسپورین یا پنیسیلین) بر اساس کشت.
پاسخ: الف) اونیککتومی (Onychectomy) یا برداشتن ناخن در گربه: * برداشتن کامل استخوان انتهایی انگشت (P3) است، نه فقط ناخن. * دو روش اصلی: برشی (Dissection) با اسکالپل/لیزر و کاتر ناخنگیر (Nail clipper). روش لیزر با درد کمتری همراه است. * عوارض شایع: خونریزی، رشد مجدد ناخن (در صورت باقی ماندن جوانه زایا)، لنگش، عفونت و نکروز ایسکمیک (در صورت بستن بیش از حد تورنیکه).
ب) قطع دم (Caudectomy): * پارتال (Partial): در بزرگسالان با برش V شکل پوست و سپس جدا کردن مهره انجام میشود (تصویر ۱۵.۷۰). * کامل (Complete): برای پیودرمای چین دم (Tail fold pyoderma) یا فیستول پرینال. برش بیضوی در اطراف قاعده دم و قطع مهرهها (تصویر ۱۵.۷۱).
ج) رفع چینهای پوستی (Skin Fold Resection): * چین خفی (Nasal Fold) و چین لبی (Lip Fold) و چین ولواری (Vulvar Fold) و چین دم: این چینها باعث ایجاد رطوبت، تجمع ترشحات و پیودرما میشوند. * درمان: برداشتن بیضوی پوست چینخورده و بخیه زدن مجدد (Cheiloplasty برای لب، Episiotoplasty برای ولو). تصاویر ۱۵.۶۵ تا ۱۵.۶۸ را ببین.