جراحی گوش در دامپزشکی عمدتاً به سه ناحیهی خارجی (External ear – شامل پینا و کانال گوش)، میانی (Middle ear – حفرهی تمپانیک و استخوانچهها) و داخلی (Inner ear – حلزون و دستگاه دهلیزی) میپردازد. اهداف اصلی عبارتاند از:
- بهبود زهکشی (drainage) و تهویهی کانال گوش
- تسهیل تجویز داروهای موضعی
- خارجسازی بافتهای بیمار یا نئوپلاستیک
- جلوگیری از گسترش عفونت به ساختارهای عمقی
از متن اصلی: “Surgical goals include enhancing drainage of the ear canal, improving access for administration of topical medications, and removing diseased or neoplastic tissue.”
برای درک بهتر، گوش خارجی از مجرای شنوایی (auditory meatus) و پینا تشکیل شده، گوش میانی شامل حفرهی تمپانیک و لولهی استاش (auditory tube) است و گوش داخلی شامل هزارتوهای استخوانی و غشایی برای شنوایی و تعادل.
قبل از هر جراحی، باید وسعت و شدت بیماری را مشخص کنیم. این کار شامل موارد زیر است:
از متن: “To anticipate surgical complications… it is imperative to determine the extent and severity of disease… Skull radiography or computed tomography (CT) should be performed to determine whether concurrent middle ear disease or neoplasia exists.”
نکتهی حیاتی: حتماً وضعیت شنوایی حیوان را قبل از جراحی با صاحبش در میان بگذارید، زیرا TECA (Total Ear Canal Ablation) ممکن است شنوایی را کاهش دهد. بسیاری از صاحبان پس از جراحی تغییر محسوسی در شنوایی حیوان نمیبینند، زیرا کاهش شنوایی قبلاً رخ داده است. اما اگر صاحب توقع حفظ شنوایی داشته باشد، ناراضی خواهد شد.
جراحی گوش بهویژه TECA، رزکسیون عمودی و جانبی کانال، بسیار دردناک است. بنابراین:
از متن: “Saturating the open surgical site with bupivacaine hydrochloride may provide some analgesia for 4 to 6 hours… This technique should never be used as the sole method of pain control.”
همچنین در حیوانات با پردهی تمپان پارهشده، هرگز از کلرهگزیدین با غلظت بیش از ۰.۲٪، ید غیررقیق، الکل، بنزالکونیوم کلراید یا برخی آمینوگلیکوزیدها استفاده نکنید. باکس ۱۷.۱ لیستی از داروهای مجاز برای شستشوی گوش در این شرایط ارائه میدهد.
الف) رزکسیون جانبی کانال گوش (Lateral Ear Canal Resection یا Zepp procedure)
- اندیکاسیون: هیپرپلازی خفیف اپیتلیوم، ضایعات کوچک توموری در دیوارهی جانبی کانال عمودی، بدون انسداد کانال افقی و بدون اوتیت میانی همزمان (مگر اینکه با استئوتومی شکمی بولای تمپانیک همراه شود).
- تکنیک: برشهای دوگانه موازی در پوست جانبی کانال عمودی، برش غضروف با قیچی مایو، ایجاد تختهی زهکش (drainboard) با برگرداندن فلپ غضروفی و دوخت اپیتلیوم به پوست (شکل ۱۷.۶).
- توجه: این جراحی درمانکننده نیست و حیوان تا آخر عمر نیاز به مدیریت پزشکی دارد. میزان رضایت صاحبان پایین است، مگر اینکه انتظارات واقعگرایانه باشد.
ب) ابلیشن کانال عمودی (Vertical Ear Canal Ablation)
- اندیکاسیون: بیماری تمام کانال عمودی اما کانال افقی سالم – مثلاً نئوپلازی محدود به عمودی یا اوتیت مزمن همراه با بافت هیپرپلاستیک فراوان (شکل ۱۷.۷).
- تکنیک: برش T‑شکل، جدا کردن کامل کانال عمودی از چسبندگیها، قطع کردن آن حدود ۱-۲ سانتیمتر بالای کانال افقی، ایجاد فلپهای پشتی و شکمی و دوخت به پوست برای زهکشی (شکل ۱۷.۸).
ج) ابلیشن کامل کانال گوش (TECA – Total Ear Canal Ablation)
- اندیکاسیون: اوتیت خارجی مزمن مقاوم به درمان، کلسیفیکاسیون و استخوانیشدن غضروف، هیپرپلازی شدید، نئوپلازی غدد سرومینوس، یا شکست جراحیهای قبلی (شکل ۱۷.۹ و ۱۷.۱۰).
- نکتهی بسیار مهم: تقریباً همیشه اوتیت میانی همزمان وجود دارد. پس از TECA باید حتماً استئوتومی بولای تمپانیک (Bulla Osteotomy) انجام شود تا زهکشی ترشحات میانی میسر باشد. در غیر این صورت فاجعهآمیز است.
- تکنیک: برش T‑شکل، جداسازی کل کانال (عمودی و افقی) از بافتهای اطراف با دقت فراوان برای حفظ عصب صورت، برش کانال افقی از راه گوش خارجی، کورتاژ اپیتلیوم چسبیده به لبهی استخوانی، انجام استئوتومی جانبی بولای تمپانیک (Lateral Bulla Osteotomy – LBO)، سپس بستن (شکل ۱۷.۱۱). در گربهها میتوان از فلپ پیشبرنده با یک پایه (single-pedicle advancement flap) برای بهبود ظاهر پینا استفاده کرد (شکل ۱۷.۱۲).
استئوتومی جانبی بولای تمپانیک (Lateral Bulla Osteotomy – LBO)
- همراه با TECA انجام میشود و نیاز به جابجایی حیوان ندارد. از طریق همان برش، بولای تمپانیک را از طرف جانبی با رانژه باز میکنند و محتویات عفونی را کورتاژ میکنند. باید از آسیب به شریان کاروتید خارجی و ورید ماگزیلاری (که در زیر بولای تمپانیک قرار دارند) پرهیز کرد. همچنین از کورتاژ ناحیهی قدامی-داخلی (rostromedial) برای جلوگیری از آسیب به استخوانچهها و گوش داخلی خودداری کنید (شکل ۱۷.۱۳).
استئوتومی شکمی بولای تمپانیک (Ventral Bulla Osteotomy – VBO)
- دسترسی وسیعتری به حفرهی تمپانیک فراهم میکند و تکنیک انتخابی برای پولیپهای التهابی گربه و زمانی است که نیاز به برداشتن کامل اپیتلیوم بولای تمپانیک داریم.
- تکنیک: حیوان به پشت خوابانده میشود، برشی بر روی خط میانی شکمی به سمت بولای درگیر، تشریح عضلهی دویگاستریک از عضلات هیوگلوسوس و استیلوگلوسوس، شناسایی بولای تمپانیک در پشت زاویهی فک پایین و جلوتر از شاخ کورنوئید استخوان لامی، سوراخکردن با پین اشتاینمن و بزرگکردن با رانژه، بررسی هر دو حفره در گربهها (چون تیغهی میانی وجود دارد) و شستشو (شکل ۱۷.۱۴).
- نکته: در گربهها به دلیل آناتومی دوحفرهای، برای دسترسی به محفظهی پشتی-جانبی باید تیغهی استخوانی سوراخ شود. همچنین شبکهی سمپاتیک در نزدیکی شکاف بین دو حفره قرار دارد و کورتاژ بیدقت باعث سندرم هورنر میشود.
- مقایسه: LBO دسترسی محدودتر دارد اما با TECA همجهت است؛ VBO دسترسی کاملتر دارد و برای پولیپها و ضایعات دوطرفه مناسبتر است.
عوارض رزکسیون جانبی و ابلیشن عمودی:
- ناکافی بودن زهکشی در صورت باریک بودن دهانهی کانال افقی،
- ادامهی علائم اوتیت خارجی در صورت وجود بیماری پوستی زمینهای درماننشده،
- فلج عصب صورت (نادر).
عوارض TECA + LBO (بهمراتب جدیتر):
- فلج عصب صورت: در سگها ۳ تا ۲۷٪ و در گربهها تا ۷۴٪ (با ۴۷٪ آسیب دائمی) گزارش شده است. این عارضه اغلب بهعلت کشیدگی یا بریدگی عصب هنگام تشریح کانال افقی رخ میدهد. برای پیشگیری، تا حد امکان نزدیک به غضروف کانال تشریح کنید و عصب را شناسایی و بهآرامی کنار بزنید.
- سندرم هورنر (ptosis, miosis, enophthalmos, protrusion of third eyelid): در سگها نادر (۳.۳٪) ولی در گربهها شایع (۵۸.۳٪) است. معمولاً موقتی و بهعلت آسیب به تنهی سمپاتیک در حین کورتاژ بولای تمپانیک است.
- اختلالات دهلیزی (head tilt, nystagmus, ataxia): در ۳ تا ۱۱٪ سگها دیده میشود، معمولاً ۲-۳ هفته طول میکشد و ناشی از آسیب به گوش داخلی هنگام کورتاژ ناحیهی اپیتمپانیک و پرومونتوریوم است.
- نکروز آواسکولار پینا (شکل ۱۷.۱۵) – بهعلت اختلال در خونرسانی شاخههای شریان گوشی بزرگ (great auricular artery).
- فیستول یا آبسهی مزمن در صورت باقیماندن اپیتلیوم در ناحیهی راه گوش خارجی.
- کری (کاهش شنوایی) – باید قبل از جراحی به صاحب اطلاع داده شود.
عوارض VBO:
- سندرم هورنر، فلج عصب صورت و اختلالات دهلیزی بهویژه در گربهها شایع است (اغلب موقتی).
- در صورت انجام دوطرفه، تورم شدید پسازجراحی ممکن است باعث انسداد راه هوایی فوقانی و دیسترس تنفسی شود. پانسمان سر استفاده نشود زیرا ممکن است باعث تنگی حلق شود.
اوتیت خارجی (Otitis externa) – التهاب اپیتلیوم کانال عمودی و افقی و پینا.
- علل شایع: آلرژی، بیماریهای غدد درونریز، باکتری (Staphylococcus pseudintermedius، Pseudomonas)، مخمر (Malassezia)، انگل (Otodectes cynotis در گربهها)، جسم خارجی، نئوپلازی.
- تشخیص: اوتوسکوپی، سیتولوژی ترشحات، کشت، تصویربرداری برای ارزیابی اوتیت میانی همزمان (زیرا ۵۰-۸۹٪ موارد همراه است).
- درمان پزشکی: تمیز کردن، خشک کردن، داروهای موضعی (با توجه به سلامت پردهی تمپان – باکس ۱۷.۱). در صورت پارهبودن پرده از داروهای اتوتوکسیک (آمینوگلیکوزیدها) پرهیز کنید.
- درمان جراحی: در صورت مقاومت به درمان، هیپرپلازی یا تنگی کانال – از رزکسیون جانبی، ابلیشن عمودی یا TECA با LBO استفاده میشود.
اوتیت میانی (Otitis media) – التهاب حفرهی تمپانیک.
- اغلب ثانویه به اوتیت خارجی است. همچنین ممکن است از طریق لولهی استاش یا خون ایجاد شود.
- تشخیص: اوتوسکوپی (پردهی تمپان ممکن است کدر، برآمده یا پاره باشد)، میرینگوتومی (Myringotomy) برای نمونهبرداری، سیتی اسکن (شکل ۱۷.۲۰).
- درمان: آنتیبیوتیک سیستمیک (بر اساس کشت)، شستشوی حفره، و در موارد مزمن یا مقاوم، VBO یا LBO بههمراه TECA.
- اوتیت داخلی (Otitis interna) – التهاب گوش داخلی که معمولاً از اوتیت میانی به استخوان پتروزال گسترش مییابد و علائم دهلیزی (head tilt، نیستاگموس، دورزدن) ایجاد میکند. درمان معمولاً جراحی (VBO) همراه با آنتیبیوتیک طولانیمدت است.
از متن اصلی: “Otitis media may occur secondary to infection, neoplasia, trauma, or foreign body… more than half of animals with chronic end-stage otitis externa have documented evidence of otitis media at surgery.”
هماتوم گوش (Aural Hematoma) – جمعشدن خون بین صفحات غضروفی پینا.
- علت: معمولاً تکان شدید سر یا خاراندن بهدنبال اوتیت، گاهی بیماریهای خودایمنی یا افزایش شکنندگی مویرگها.
- درمان: درناژ و تزریق داخلضایعهای کورتیکواستروئید (مثل دگزامتازون، متیلپردنیزولون، تریامسینولون – باکس ۱۷.۷) یا جراحی.
- جراحی: برش S‑شکل در سطح مقعر، خارجکردن لخته، قرار دادن بخیههای عمودی (vertical) از طریق غضروف با فاصله ۰.۷۵-۱ سانتیمتر (شکل ۱۷.۲۱) تا از تجمع مجدد جلوگیری شود. از بخیههای افقی پرهیز کنید تا به عروق اصلی آسیب نرسد. برش را نباید کامل بست تا زهکشی ادامه یابد.
- تکنیک جایگزین: بخیههای درونجلدی (intradermal) در دو طرف برش با نخ قابلجذب (شکل ۱۷.۲۲) – بدون نیاز به خارجکردن بخیه.
- پانسمان: گوش را روی سر ببندید (شکل ۱۷.۲۳) یا از پد هماتوم (شکل ۱۷.۲۴ و باکس ۱۷.۸) استفاده کنید.
ضایعات تروماتیک پینا – برشهای خطی، پارگی کامل، یا جدا شدن غضروف.
- برشهای سطحی را میتوان با بخیههای ساده یا ماترس عمودی ترمیم کرد (شکل ۱۷.۲۵).
- نقایص بزرگ: از فلپ پوستی از گردن یا پشت سر برای ترمیم استفاده میشود (شکل ۱۷.۲۶).
نئوپلازی پینا و کانال خارجی – شایعترین تومورهای بدخیم: آدنوکارسینوم غدد سرومینوس، کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) – بهویژه در گربههای سفیدپیر، و کارسینوم با منشأ نامشخص.
- تشخیص: بیوپسی، سیتی اسکن برای تعیین گسترش (شکل ۱۷.۳۰).
- درمان: برداشت با حاشیهی وسیع – ممکن است نیاز به پینکتومی، ابلیشن عمودی یا TECA با LBO داشته باشد. برای SCC پینا، پینکتومی کامل میتواند درمانکننده باشد (شکل ۱۷.۲۷ و ۱۷.۲۸). اگر حاشیهی سالم تأمین نشود، عود شایع است.
پولیپهای التهابی (Inflammatory Polyps) – عمدتاً در گربههای جوان (میانگین ۱۴ ماه تا ۳ سال).
- منشأ: از گوش میانی یا لولهی استاش و ممکن است به حلق (nasopharyngeal) یا کانال خارجی (aural) گسترش یابند.
- علائم: تنفس پرصدا، ترشحات بینی، دیسفاژی، دیسترس تنفسی، یا علائم اوتیت خارجی/دهلیزی.
- تشخیص: معاینهی حلق با آندوسکوپ (شکل ۱۷.۳۱) و سیتی اسکن (شکل ۱۷.۳۲).
- درمان جراحی:
- تراکشن-آوولسیون (traction-avulsion) با فورسپس – سادهترین روش، اما عود در صورت باقیماندن پایه.
- برای پولیپهای عمقی، VBO ترجیح داده میشود تا کل ضایعه و اپیتلیوم بولای تمپانیک خارج شود.
- پیشآگهی عالی در صورت برداشت کامل؛ سندرم هورنر موقتی شایع است.
پیشآگهی:
- اوتیت خارجی: با TECA+LBO در بیشتر حیوانات علائم برطرف میشود، ولی رزکسیون جانبی یا ابلیشن عمودی در کمتر از نیمی از موارد موفق است، مخصوصاً اگر بیماری پوستی یا میانی همزمان درمان نشود.
- اوتیت میانی باکتریایی: حتی پس از جراحی ممکن است علائم عصبی پایدار بمانند، اما اکثر گربهها با وجود کجشدن سر دائمی، کیفیت زندگی خوبی دارند.
- نئوپلازی: تومورهای خوشخیم پیشآگهی خوب دارند، اما آدنوکارسینوم غدد سرومینوس معمولاً با جراحی بهتنهایی درمان نمیشود و نیاز به رادیوتراپی دارد. SCC پینا در صورت برداشت کامل، قابلدرمان است.
- پولیپهای التهابی: با برداشت کامل و VBO، عود کم است و پیشآگهی عالی میباشد. سندرم هورنر موقتی اغلب طی ۲-۳ هفته برطرف میشود.