پرسش: جراحیهای اصلی که در دهان و حلق انجام میشوند کدامند و هر کدام به چه معناست؟
پاسخ:
جراحیهای اصلی دهان و حلق عبارتند از:
ماکسیلکتومی (Maxillectomy): برداشتن قسمتی از استخوان فک بالا (ماكزیلا). این کار معمولاً برای برداشتن تومورهای دهان انجام میشود.
ماندیبولکتومی (Mandibulectomy): برداشتن قسمتی از استخوان فک پایین (ماندیبل). مانند ماکسیلکتومی، برای برداشتن تومورها یا گاهی ترمیم شکستگیهای فک.
تونسیلکتومی (Tonsillectomy): برداشتن یک یا هر دو لوزه. این کار زمانی انجام میشود که لوزهها دچار تومور (معمولاً سنگفرشی سلول کارسینوما - Squamous Cell Carcinoma یا لنفوسارکوم - Lymphosarcoma) شده یا باعث انسداد راه هوایی و مشکل در بلع شوند.
گلوسکتومی (Glossectomy): برداشتن قسمتی از زبان. این کار بیشتر به دلیل تومورهای زبان (شایعترین آنها ملانوم بدخیم - Malignant Melanoma و سنگفرشی سلول کارسینوما است) انجام میشود. برداشت ۴۰ تا ۶۰ درصد از نوک زبان معمولاً به خوبی تحمل میشود. (تصویر ۱۸.۱۴ و ۱۸.۱۵ را ببینید که تومور زبان و نمای بعد از گلوسکتومی را نشان میدهد)
شیلوپلاستی (Cheiloplasty): تغییر شکل لب، معمولاً برای کاهش آبریزش (drooling) که میتواند بعد از ماندیبولکتومی رخ دهد.
موکوسل (Mucocele) و رانولا (Ranula): موکوسل به تجمع بزاق در زیر پوست گفته میشود. رانولا نوعی موکوسل است که در زیر زبان، در دو طرف فرنولوم (frenulum - همان بندی که زبان را به کف دهان متصل میکند) جمع میشود.
ارجاع به متن: در متن اصلی آمده: “Maxilllectomy is removal of a portion of the maxilla, and mandibulectomy is removal of a portion of the mandible. Tonsillectomy is excision of one or both tonsils. Glossectomy is excision of a portion of the tongue.”
پرسش: چه اصولی در جراحی دهان باید رعایت شود تا از عوارض جلوگیری کنیم؟
پاسخ:
جراحی دهان به دلیل خونرسانی عالی، معمولاً خوب بهبود مییابد و عفونت نادر است. اما برای موفقیت باید اصول زیر رعایت شوند:
۱. کنترل خونریزی (Hemorrhage Control): دهان بسیار عروقی است. خونریزی را با فشار مستقیم و بستن رگها (لیگیشن - Ligation) کنترل کنید. از الکتروسرجری (Electrosurgery) باید بهندرت استفاده کرد چون باعث تأخیر در التیام و باز شدن زخم میشود.
نکته مهم از متن اصلی: “Hemorrhage is expected and should be controlled with pressure and vessel ligation. Electrosurgery should be used sparingly because excessive use delays healing and may cause dehiscence.”
۲. بستن بدون کشش (Tension-Free Closure): حتماً باید بافتها را بدون کشش ببندید وگرنه زخم باز میشود و فیستول (ارتباط غیرطبیعی بین حفره دهان و بینی - oronasal fistula) ایجاد میشود. فلاپها (Flaps - تکههای برداشته شده از بافت مجاور برای پوشاندن نقص) باید ۲ تا ۴ میلیمتر بزرگتر از نقص باشند.
۳. استفاده از بخیه مناسب: از نخهای تکرشتهای (Monofilament) قابل جذب مانند پلیدیاکسانون (Polydioxanone-PDS) یا پلیگلیکونات (Polyglyconate) با سایز ۳-۰ یا ۴-۰ استفاده کنید.
۴. بیوپسی صحیح: برای تشخیص دقیق تومورها، نمونهبرداری عمقی و از بافت زنده (نه مناطق نکروزه سطحی) انجام دهید.
نکته مهم دیگر: اگر جراحی بزرگ مانند ماکسیلکتومی انجام میدهید، میتوانید برای کاهش خونریزی، شریان کاروتید را بهطور موقت ببندید (Temporary Carotid Artery Ligation). اما این کار در گربهها و سگهای کمخون خطرناک است.
پرسش: فیستول دهانی چیست، چه انواعی دارد و چگونه درمان میشود؟
پاسخ:
فیستول دهانی یک ارتباط غیرعادی بین حفره دهان و حفره بینی است که باعث ورود غذا و بزاق به بینی و در نتیجه آبریزش بینی، عطسه و عفونت میشود.
انواع فیستول:
درمان جراحی فیستول:
هدف اصلی جراحی، بازسازی کف بینی (nasal floor) است. روشهای مختلفی وجود دارد:
روش فلاپ دوطرفه کشویی (Sliding Bipedicle Flap - Von Langenbeck): در این روش، دو فلاپ از مخاط استخوان کام (mucoperiosteum) در دو طرف نقص بلند میشوند و روی نقص کشیده میشوند. عیب آن این است که بخیهها مستقیماً روی نقص قرار میگیرند و ممکن است باز شوند. (تصویر ۱۸.۱۸ را ببینید)
روش فلاپ همپوشان (Overlapping Flap یا Sandwich Technique): در این روش، یک فلاپ چرخشی از یک سمت نقص بلند شده و زیر فلاپ سمت دیگر قرار میگیرد. این روش بهتر است چون بخیهها روی نقص قرار نمیگیرند. (تصویر ۱۸.۲۰ را ببینید)
نکته مهم: برای بستن نقایص بزرگ کام سخت، ممکن است به چند عمل جراحی نیاز باشد.
مراقبتهای بعد از جراحی: تا ۲ هفته غذای نرم بدهید و از جویدن اشیای سخت جلوگیری کنید. از لوله تغذیه (esophagostomy) برای ۷ تا ۱۴ روز میتوان استفاده کرد تا التیام بهتر شود.
پرسش: شایعترین تومورهای دهان در سگ و گربه کدامند و چگونه درمان میشوند؟
پاسخ:
دهان چهارمین محل شایع تومور در سگ و گربه است (۵٪ در سگها و ۷٪ در گربهها از کل تومورهای بدخیم). تومورهای بدخیم در سگهای نر شایعترند.
انواع تومورها بر اساس گونه:
| نوع تومور | در سگ | در گربه |
|---|---|---|
| ملانوم بدخیم (Malignant Melanoma) | شایعترین تومور بدخیم (~۲۰٪) | نادر |
| سنگفرشی سلول کارسینوما (SCC) | دومین تومور شایع (~۱۵٪) | شایعترین تومور (~۷۰٪) |
| فیبروسارکوم (Fibrosarcoma) | دومین تومور شایع (همراه SCC) | نادر |
| اپولید (Epulis) | شایعترین تومور خوشخیم (۳۰٪) | نادر |
ملانوم بدخیم: توموری سریعالرشد، معمولاً روی لثه، که در ۸۰٪ موارد به غدد لنفاوی و ریه متاستاز میدهد. پیشآگهی بد است (میانگین بقا ۸-۹ ماه). واکسنی برای آن وجود دارد اما کارایی آن قطعی نیست.
سنگفرشی سلول کارسینوما (SCC): در گربهها پیشآگهی بسیار بد است (میانگین بقا حدود ۲ ماه). در سگها، تومورهای لثهای تهاجم موضعی دارند اما متاستاز کم است، ولی تومورهای لوزهای و زبانی تهاجمیتر هستند.
فیبروسارکوم: بیشتر در نژادهای بزرگ و سگهای نر، معمولاً روی لثه فک بالا و کام سخت. عود موضعی بالا است، اما متاستاز دور دست نادر است.
درمان: درمان اصلی جراحی وسیع با حاشیه ۱-۲ سانتیمتر بافت سالم است. بیشتر تومورهای لثهای به استخوان تهاجم دارند، پس ماکسیلکتومی یا ماندیبولکتومی لازم است. برداشت سطحی تومور (shaving) حتماً منجر به عود میشود.
پیشآگهی کلی: میزان بقای یکساله برای تومورهای بدخیم فک بالا حدود ۵۰٪ و برای فک پایین حدود ۴۵٪ است.
نکته مهم از متن اصلی: “Because most gingival tumors invade bone, mandibulectomy or maxillectomy is usually necessary. Shaving the tumor down to bone invariably results in recurrence.”
پرسش: موکوسل بزاقی چیست، کجاها ایجاد میشود و چگونه درمان میشود؟
پاسخ:
موکوسل بزاقی (که به آن سیالوسل - Sialocele هم میگویند) تجمع بزاق در بافتهای اطراف است که از یک غده یا مجرای بزاقی آسیبدیده نشت کرده است. این یک کیست (Cyst) نیست چون کیست دارای پوشش اپیتلیالی است، ولی موکوسل با بافت گرانولاسیون (granulation tissue) پوشیده شده است.
انواع موکوسل بر اساس محل:
شایعترین غده درگیر: غده زیرزبانی (sublingual gland).
درمان جراحی: درمان قطعی، برداشتن کامل غده و مجرای درگیر و تخلیه موکوسل است. در ۹۰٪ موارد، غده ماندیبولار (mandibular) و سابلینگوال (sublingual) با هم برداشته میشوند چون به هم چسبیدهاند. (تصویر ۱۸.۳۶ را ببینید).
اگر طرف درگیر مشخص نیست، بیمار را به پشت بخوابانید تا محتویات موکوسل به سمت غده آسیبدیده برود.
نکته مهم: اگر موکوسل فارنژیال است، ممکن است بیمار در دیسترس تنفسی حاد باشد و نیاز به لولهگذاری تراشه فوری یا تراکئوستومی موقت داشته باشد. پروپوفول برای بیهوشی توصیه میشود.
پیشآگهی: عالی است اگر تشخیص درست باشد و برداشت کامل انجام شود.
پرسش: چرا جراحی مری دشوار است و چه اصولی باید رعایت شود؟
پاسخ:
جراحی مری به دلایل زیر چالشبرانگیز است: ۱. مری سروزا (serosa) ندارد (لایه بیرونی فقط ادونتیشیا - Adventitia است). ۲. خونرسانی قطعهای (segmental) است و گردش خون جانبی محدود دارد. ۳. حرکت مداوم ناشی از بلع و تنفس. ۴. کشش طولی را به خوبی تحمل نمیکند.
اصول طلایی جراحی مری (مطابق Box 18.15):
نکته مهم از متن اصلی: “Because the esophagus lacks a serosal layer, early fibrin sealing of esophagostomy sites may occur more slowly than in other areas of the gastrointestinal tract.”
دسترسی به مری: برای مری گردنی، از برش خط وسط قدامی گردن (دورسال رکامبنت) استفاده میشود. برای مری سینهای، از توراکوتومی (Thoracotomy) در فضای بیندندهای مناسب استفاده میشود (چپ یا راست بسته به محل ضایعه). (تصاویر ۱۸.۴۲ تا ۱۸.۴۵ را ببینید)
پرسش: جسم خارجی مری چگونه تشخیص داده میشود و چه روشهایی برای خارج کردن آن وجود دارد؟
پاسخ:
جسم خارجی مری در سگها و گربهها شایع است. شایعترین اجسام: استخوان، اشیای فلزی تیز (سوزن، قلاب ماهیگیری)، اسباببازیهای چرمی، و نخ.
محلهای شایع گیر کردن: ورودی سینه (thoracic inlet)، قاعده قلب (heart base) و بالای دیافراگم (epiphrenic area) چون در این نقاط، ساختارهای خارجی مانع از اتساع مری میشوند.
تشخیص:
درمان:
اندوسکوپی (Endoscopy): روش انتخابی است. از اندوسکوپ سخت (rigid) استفاده کنید که هم دید بهتر دارد و هم از مری محافظت میکند. با فورسپس مخصوص، جسم را بگیرید و خارج کنید. - برای قلاب ماهیگیری: اگر نوک قلاب به سمت پایین است، خم قلاب را بگیرید و بکشید. اگر نوک به سمت بالا است، چشم قلاب را بگیرید و با کمک اندوسکوپ، قلاب را از دیواره خارج کنید.
بالون کاتتر (Balloon Catheter): برای اجسام صاف، یک کاتتر بالوندار را از کنار جسم عبور دهید، بالون را باد کنید و با کشیدن، جسم را خارج کنید. (تصویر ۱۸.۵۳ را ببینید)
جراحی باز (Esophagotomy): اگر جسم با اندوسکوپ خارج نشود، یا اگر پارگی، نکروز یا مدیاستینیت وجود داشته باشد، از روش ازوفاگوتومی استفاده میشود. برش را روی قسمت سالم مری (ترجیحاً پایینتر از جسم) ایجاد کنید.
مراقبت بعد از جراحی: حداقل ۲۴ ساعت از خوراکی خودداری کنید. سپس آب و بعد غذای نرم شروع شود. اگر آسیب شدید است، ۳-۷ روز از خوراکی خودداری کرده و از لوله گاستروستومی تغذیه کنید.
پیشآگهی: اگر پارگی رخ نداده باشد، خوب است. با پارگی، پیشآگهی محتاطانه است.
پرسش: تنگی مری چگونه ایجاد میشود و چگونه درمان میشود؟
پاسخ:
تنگی مری (استریکچر) به دنبال ازوفاژیت (التهاب مری) ناشی از جسم خارجی، رفلاکس اسید حین بیهوشی، داروهای خوراکی مانند دوکسیسایکلین یا NSAIDها، یا سوختگی شیمیایی ایجاد میشود.
نکته کلیدی: بیش از نیمی از حیواناتی که با تنگی مری مراجعه میکنند، سابقه بیهوشی در ماه قبل دارند. تنگی معمولاً تک است و در ناحیه اسفنکتر تحتانی مری (Lower Esophageal High-Pressure Zone) رخ میدهد.
تشخیص: رادیوگرافی با کنتراست باریم یا ازوفاگوسکوپی مستقیم (تصاویر ۱۸.۵۴ و ۱۸.۵۵).
درمان:
روش اصلی، دیلاتاسیون با بالون (Balloon Dilatation) است که نسبت به بوجیناژ (Bougienage) ایمنتر است.
مراحل دیلاتاسیون با بالون: ۱. راهنما (guide wire) را از طریق اندوسکوپ از تنگی عبور دهید. ۲. بالون را روی راهنما به وسط تنگی برسانید. ۳. بالون را با مایع یا هوا باد کنید و ۱ دقیقه نگه دارید. ۴. در صورت نیاز، از بالون بزرگتر استفاده کنید. ۵. معمولاً قطر ۱۰-۱۵ میلیمتر کافی است.
نکات مهم: اگر تنگی فیبروتیک و ضخیم است، قبل از دیلاتاسیون، سه یا چهار برش در اطراف تنگی با الکتروسرجری ایجاد کنید تا تنگی به طور یکنواخت پاره شود. همچنین میتوانید تزریق استروئید (مثل تریآمسیلون) یا استفاده موضعی از میتومایسین C را برای کاهش عود تنگی انجام دهید.
پیشآگهی: حدود ۸۵٪ بیماران بهبود مییابند، اما تنگیهای طولانی یا ضخیم نیاز به چندین نوبت دیلاتاسیون دارند و پیشآگهی محتاطانهتر است.
نکته مهم از متن: “Most patients (approximately 85%) with esophageal strictures can be helped by dilatation, but strictures may reform. Most are able to tolerate canned or dry food without regurgitation.”
پرسش: فتق هیاتال چیست و چگونه جراحی میشود؟
پاسخ:
فتق هیاتال، جابهجایی مری شکمی، محل اتصال مری به معده (gastroesophageal junction) و گاهی قسمتی از فوندوس معده از طریق دهانه هیاتال (esophageal hiatus) به داخل مدیاستن خلفی (cranial to diaphragm) است.
نکات کلیدی (مطابق Box 18.19): - اکثراً مادرزادی هستند، به خصوص در نژادهای شارپی و بولداگ انگلیسی. - علائم اصلی: برگشت غذا (regurgitation) و ازوفاژیت ناشی از رفلاکس. - هرنی ممکن است متناوب (sliding) باشد، بنابراین برای تشخیص ممکن است به چند رادیوگرافی نیاز باشد.
درمان جراحی: برای حیوانات جوانی که به درمان طبی پاسخ نمیدهند، جراحی توصیه میشود.
مراحل جراحی (تصویر ۱۸.۶۰ را ببینید): ۱. کاهش هرنی با کشیدن معده به داخل شکم. ۲. پلیکاسیون (Plication) دیافراگم: با ۳-۵ بخیه، دهانه هیاتال را تا حد عبور یک انگشت (حدود ۱-۲ سانتیمتر) تنگ کنید. ۳. ازوفاگوپکسی (Esophagopexy): بخیه زدن مری شکمی به دیافراگم. ۴. گاستروپکسی سمت چپ (Left-sided Fundic Gastropexy): ثابت کردن فوندوس معده به دیواره شکم با روش تیوب یا اینسیژنال. این مرحله مهمترین مرحله است و از عود جلوگیری میکند.
پیشآگهی: خوب است، اما ممکن است آسپیراسیون پنومونی کنترل شود.
پرسش: اصول جراحی معده، روشهای مختلف آن و کاربردهای هر کدام چیست؟
پاسخ:
معده خونرسانی بسیار غنی دارد و بخیهها سریع بهبود مییابند. عفونت پس از گاستروتومی نادر است.
انواع جراحی معده:
| روش جراحی | کاربرد |
|---|---|
| گاستروتومی (Gastrotomy) | خارج کردن جسم خارجی، بیوپسی، برداشتن پولیپ |
| گاسترکتومی پارشیال (Partial Gastrectomy) | برداشتن نکروز (در GDV)، تومور یا اولسر |
| پیلورکتومی با گاسترودئودنوستومی (Billroth I) | برداشتن پیلور (به دلیل تومور، هیپرتروفی یا اولسر) |
| گاسترکتومی با گاستروژژونوستومی (Billroth II) | وقتی آناستوموز انتها به انتها ممکن نیست |
| پیلورومیوتومی (Pyloromyotomy) | تنگی پیلور (Fredet-Ramstedt) |
| پیلوروپلاستی (Pyloroplasty) | تنگی پیلور (Heineke-Mikulicz یا Y-U) |
| گاستروپکسی (Gastropexy) | پیشگیری از عود GDV |
نکات فنی مهم:
پیلوروپلاستی Y-U: در هیپرتروفی مخاطی پیلور، برش Y شکل ایجاد کرده، مخاط هیپرتروفی را بردارید و سپس به شکل U بخیه بزنید (تصویر ۱۸.۷۴).
پرسش: سندرم GDV چیست، چگونه تشخیص داده میشود و درمان جراحی آن چگونه است؟
پاسخ:
GDV یا همان “نفخ” (bloat) یک اورژانس تهدیدکننده حیات است که با اتساع معده و چرخش آن حول محور مزانتر همراه است. میزان مرگومیر بین ۲۰ تا ۴۵٪ در حیوانات درمانشده.
نژادهای مستعد: نژادهای بزرگ و عمیقالسیه مانند گریت دین، وایمارانر، ژرمن شپرد، و سنت برنارد.
تشخیص:
درمان اورژانسی قبل از جراحی (مطابق Box 18.28): - مایعدرمانی با دوز شوک (۹۰ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت). - آنتیبیوتیک وسیعالطیف (سفازولین یا انروفلوکساسین + آمپیسیلین). - دکومپرسیون معده با لوله معده یا تروکار (تصویر ۱۸.۸۹).
جراحی (تصویر ۱۸.۹۰ را ببینید): ۱. دکومپرسیون حین جراحی با سوزن بزرگ یا لوله. ۲. درروتاسیون (Derotation): معده را در خلاف جهت عقربههای ساعت بچرخانید (پیلور را بالا بیاورید و فوندوس را به سمت پایین فشار دهید). ۳. بررسی نکروز: بافت نکروزه را حذف یا اینواژینه کنید. ۴. گاستروپکسی دائمی (مهمترین مرحله): معده را به دیواره شکم بچسبانید تا از عود جلوگیری کند. روشهای مختلف شامل تیوب گاستروپکسی، اینسیشنال، سرکومکوستال و لاپاروسکوپیک هستند (تصاویر ۱۸.۷۵ تا ۱۸.۸۴).
مراقبت بعد از جراحی: آریتمیهای بطنی شایع هستند (در ۴۵٪ موارد) و معمولاً ۱۲-۳۶ ساعت بعد از جراحی شروع میشوند. درمان با لیدوکائین (در صورت مؤثر بودن) یا پروکائینآمید و سوتالول انجام میشود.
پیشآگهی: بدون گاستروپکسی، میزان عود تا ۸۰٪ است. با گاستروپکسی، عود کمتر از ۱۰٪ است.
نکته مهم: “To prevent recurrence of GDV, the stomach must be permanently adhered to the body wall. However, gastropexy does not guarantee that dilatation or volvulus will not recur; it simply makes it less likely.”
پرسش: اصول کلی جراحی روده باریک چیست و چه نکاتی در بخیهزدن باید رعایت شود؟
پاسخ:
جراحی روده باریک برای انسداد، جسم خارجی، تومور، انواژیناسیون و ترومای روده انجام میشود.
اصول طلایی (مطابق Box 18.38): - تشخیص زودهنگام و جراحی بهموقع از عوارض جلوگیری میکند. - برای حیوانات با پارگی، استرانگولاسیون یا انسداد کامل، هرچه سریعتر جراحی کنید. - بهترین التیام نیازمند خونرسانی خوب، تطابق دقیق مخاط و حداقل تروما است. - در بخیهزدن حتماً زیرمخاط (submucosa) را که قویترین لایه است، بگیرید. - از نخ قابل جذب تکرشته (PDS، پلیگلیکونات، پولیگلیکاپرون ۲۵) با سایز ۳-۰ یا ۴-۰ استفاده کنید. - از پترنهای اپوزیشنال (approximating) مثل ساده انتراپتد یا ساده کانتینیوس استفاده کنید. از پترنهای اورتورنینگ (everting) یا اینورتینگ (inverting) خودداری کنید چون باعث تنگی یا تأخیر در التیام میشوند.
تکنیک آناستوموز انتها به انتها (تصاویر ۱۸.۱۰۳ تا ۱۸.۱۰۷): ۱. عروق مزانتر را دو بار لیگیت کنید. ۲. روده را با زاویه قائم یا اریب ببرید (برای جبران اختلاف اندازه لومن). ۳. بخیه اول را در لبه مزانتر و دومین بخیه را در لبه آنتیمزانتر بگذارید. ۴. بخیههای باقیمانده را با فاصله ۲ میلیمتر از لبه و ۲-۳ میلیمتر از هم قرار دهید. ۵. آناستوموز را با تزریق سرم و اعمال فشار، از نظر نشت تست کنید.
ارزیابی حیات بافت روده: علاوه بر معیارهای بالینی (رنگ، پریستالتیک، خونریزی)، میتوان از فلورسئین داخلوریدی (۱۵-۲۵ میلیگرم/کیلوگرم) و نور وود (Wood’s lamp) استفاده کرد. بافت زنده رنگ زرد-سبز یکنواخت نشان میدهد. همچنین پالس اکسیمتری روش دقیقتری است.
پرسش: انواژیناسیون روده چیست، چه علائمی دارد و چگونه درمان میشود؟
پاسخ:
انواژیناسیون، فرورفتگی یک قطعه روده (intussusceptum) به داخل لومن قطعه مجاور (intussuscipiens) است. شایعترین انواع: ایلئوکولیک (ileocolic) و ژژونوژژونال (jejunojejunal).
نکات کلیدی (مطابق Box 18.45): - در حیوانات جوان شایعتر است (۷۵٪ زیر ۱ سال)، به ویژه پس از انتریت پاروویروسی. - در گربههای مسن، انواژیناسیون اغلب با نئوپلازی همراه است. - علائم: اسهال خونی کمحجم، استفراغ، درد شکم، و گاهی توده قابل لمس (شکل سوسیس).
تشخیص: - اولتراسوند: روش انتخابی است. نمای عرضی، یک ضایعه هدفشکل (target-like) با حلقههای متحدالمرکز نشان میدهد (تصویر ۱۸.۱۲۳). - در رادیوگرافی با کنتراست، نمای “مارپیچ” (coiled-spring) دیده میشود.
درمان جراحی: ۱. رداکشن دستی: با کشیدن ملایم گردن (neck) و ماساژ دادن راس (apex) آن را خارج کنید (تصویر ۱۸.۱۲۱). ۲. اگر رداکشن ممکن نیست یا بافت نکروزه است، رزکسیون و آناستوموز انجام دهید. ۳. برای پیشگیری از عود، انتروپلیکاسیون (enteroplication) یا انتروانتروپکسی انجام دهید: حلقههای روده را با بخیههایی به فاصله ۶-۱۰ سانتیمتر به هم بچسبانید (تصویر ۱۸.۱۱۴).
پیشآگهی: با جراحی و پیشگیری از عود، خوب است. بدون انتروپکسی، عود در حدود یکسوم موارد رخ میدهد.
پرسش: جراحی روده بزرگ چه تفاوتی با روده باریک دارد و مگاکولون چگونه درمان میشود؟
پاسخ:
روده بزرگ به دلیل جمعیت باکتریایی بالا (بیش از ۱۰¹⁰ باکتری در هر گرم مدفوع) و خونرسانی ضعیفتر، خطر دهیسنس (dehiscence) بیشتری دارد. بنابراین آمادهسازی روده قبل از جراحی ضروری است.
آمادهسازی روده بزرگ (مطابق Box 18.47): - ۲۴ ساعت قبل از جراحی، غذا را قطع کنید. - ملینها و تنقیه آب گرم (۲۴ ساعت قبل). - محلول پلیاتیلن گلیکول (Colyte یا GoLytely) با دوز ۲۵-۳۰ میلیلیتر/کیلوگرم از طریق لوله معده، ۲۴ و ۱۸ ساعت قبل از جراحی. - آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک مؤثر بر هوازیها و بیهوازیها (سفمتازول یا سفوتetan).
کولکتومی سابتوتال برای مگاکولون در گربهها: - مگاکولون در گربهها شایعتر است و اغلب ایدیوپاتیک است. - درمان جراحی: برداشتن ۹۰-۹۵٪ کولون و آناستوموز ایلئوکولیک (با حفظ اسفنکتر ایلئوسکال در صورت امکان) (تصویر ۱۸.۱۳۰). - نکته بسیار مهم: سگها کولکتومی سابتوتال را به خوبی گربهها تحمل نمیکنند. در گربهها، بعد از جراحی، تعداد دفعات دفع مدفوع ۳۰-۵۰٪ افزایش مییابد و مدفوع تا ۶ هفته نرم باقی میماند.
پیشآگهی مگاکولون: در گربهها خوب تا عالی است. در سگها، کمتر موفقیتآمیز است.
پرسش: چه بیماریهایی در ناحیه پرینه، رکتوم و مقعد نیاز به جراحی دارند و اصول آن چیست؟
پاسخ:
بیماریهای شایع این ناحیه عبارتند از: تومورهای پریآنال، عفونت کیسههای مقعدی، فتق پرینه، فیستول پریآنال، پرولاپس رکتوم و بیاختیاری مدفوع.
نکات آناتومیک مهم: - اسفنکتر خارجی مقعد (External Anal Sphincter) یک عضله مخطط است که مسئول اصلی کنترل ارادی مدفوع است. - برداشتن بیش از نیمی از اسفنکتر خارجی معمولاً منجر به بیاختیاری مدفوع میشود. - برداشتن بیش از ۴ سانتیمتر از رکتوم انتهایی و یا آسیب به عصب پودندال (pudendal nerve) باعث بیاختیاری دائمی میشود.
روشهای دسترسی به رکتوم (تصاویر ۱۸.۱۳۶ تا ۱۸.۱۴۰): - دسترسی شکمی-لگنی (Ventral Approach): برای ضایعات محل اتصال کولورکتال. نیاز به استئوتومی پوبیس دارد. - دسترسی مقعدی (Anal Approach): برای پولیپهای کوچک و ضایعات انتهایی رکتوم. - دسترسی خلفی (Dorsal Approach): برای ضایعات رکتوم میانی تا انتهایی. - دسترسی جانبی (Lateral Approach): برای ترمیم پارگیهای یکطرفه رکتوم.
پرسش: فتق پرینه و فیستول پریآنال چیست و چگونه درمان میشوند؟
پاسخ:
فتق پرینه (Perineal Hernia): - تقریباً منحصراً در سگهای نر کامل (۹۳٪ موارد) رخ میدهد. - ناشی از ضعف عضلات دیافراگم لگنی است که باعث جابهجایی رکتوم، مثانه یا روده کوچک به ناحیه پرینه میشود. - درمان: هرنیورافی (Herniorrhaphy) با تکنیک ترانپوزیشن عضله ابتراتور داخلی (Internal Obturator Transposition) روش ترجیحی است (تصویر ۱۸.۱۵۱). اختهسازی همزمان توصیه میشود (کاهش عود). - مهم: اگر مثانه در فتق گیر کرده باشد، اورژانس است و نیاز به سوندگذاری فوری دارد.
فیستول پریآنال (Perianal Fistula): - بیشتر در ژرمن شپردها شایع است (احتمالاً ایمنیمقیاس). - درمان امروزی دارویی با سیکلوسپورین (Atopica) با دوز ۳-۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت است. سطح خونی سیکلوسپورین باید ۳۰۰-۶۰۰ نانوگرم/میلیلیتر باشد. - درمان موضعی با تاکرولیموس ۰.۱٪ نیز مؤثر است. - جراحی برای موارد مقاوم به درمان یا درگیری کیسههای مقعدی انجام میشود.
پرسش: پرولاپس رکتوم و بیاختیاری مدفوع چگونه مدیریت میشوند؟
پاسخ:
پرولاپس رکتوم (Rectal Prolapse): - در حیوانات جوان به دلیل انگلهای گوارشی یا انتریت، و در حیوانات مسن به دلیل تومور یا فتق پرینه رخ میدهد. - تشخیص افتراقی با انواژیناسیون: در پرولاپس، میتوان انگشت را در کنار بافت پرولاپس فرو کرد (وجود فورنیکس - fornix)، ولی در انواژیناسیون نمیتوان.
درمان: - پرولاپس حاد: با سرم گرم و ژل لوبریکانت، بهآرامی آن را جا بیندازید (reduce) و یک بخیه کیسهای (purse-string) دور مقعد بگذارید (تصویر ۱۸.۱۵۴). - پرولاپس مزمن یا غیرقابل جااندازی: نیاز به آمپوتاسیون دارد. بهصورت مرحلهای برش بزنید و هر مرحله را بخیه بزنید تا از خونریزی جلوگیری شود.
بیاختیاری مدفوع (Fecal Incontinence): - دو نوع است: مخزنی (Reservoir) که به دلیل کاهش ظرفیت کولون (مثلاً بعد از کولکتومی) رخ میدهد، و اسفنکتری (Sphincter) که به دلیل آسیب به اسفنکتر یا عصب است. - درمان دارویی: لوپرامید (Imodium) برای کاهش حرکات روده و افزایش جذب آب (۰.۱ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۸-۱۲ ساعت در سگها). - جراحیهای تقویتی اسفنکتر (مثل اسلینگ فاسیال یا ایمپلنت سیلیکون) در موارد شدید انجام میشود، اما نتایج متغیر است (تصویر ۱۸.۱۵۵).
| بیماری | نکته کلیدی |
|---|---|
| Cleft Palate | جراحی در ۸-۱۲ هفتگی، از فلاپ همپوشان استفاده کنید. |
| Oronasal Fistula | علت شایع: بیماری دندانی. درمان: فلپ مخاطی بدون کشش. |
| Salivary Mucocele | شایعترین غده: سابلینگوال. درمان: برداشت غده ماندیبولار و سابلینگوال همانطرف. |
| GDV | اورژانس. گاستروپکسی ضروری است وگرنه عود تا ۸۰٪. |
| Esophageal Foreign Body | اول اندوسکوپی. اگر پارگی یا مدیاستینیت، ازوفاگوتومی. |
| Esophageal Stricture | دیلاتاسیون با بالون روش انتخابی. عود شایع است. |
| Intussusception | در جوانان شایع. درمان: رداکشن یا رزکسیون + انتروپلیکاسیون. |
| Megacolon | در گربهها شایع. درمان: کولکتومی سابتوتال (۹۰-۹۵٪). |
| Perineal Hernia | در سگهای نر کامل. درمان: هرنیورافی + اختهسازی. |
| Perianal Fistula | در ژرمن شپرد. درمان دارویی با سیکلوسپورین ارجح است. |