پاسخ:
Celiotomy به معنای هرگونه برش جراحی برای ورود به حفره شکم است، اما Laparotomy در اصل به برش پهنی (Flank incision) گفته میشود، هرچند امروزه اغلب مترادف به کار میرود.
متن اصلی: “Celiotomy is a surgical incision into the abdominal cavity; the term laparotomy is often used synonymously, although it technically refers to a flank incision.”
حالتهای اورژانسی (Acute Abdomen) که نیاز به جراحی فوری دارند شامل موارد زیر است (از متن):
- اتساع و پیچش معده (Gastric Dilatation-Volvulus)
- پارگی روده (Intestinal Perforation)
- خونریزی شدید (Severe Hemorrhage)
نکته بسیار مهم: در ترومای شکم، علائم خونریزی تا ۳ تا ۴ ساعت بعد آشکار نمیشود. پس حیوانات ترومایی را حداقل ۸ تا ۱۲ ساعت تحت نظر بگیرید.
متن اصلی: “delays of 3 to 4 hours between injury and development of shock and collapse are common in patients with hepatic or splenic lacerations. Therefore animals that have suffered traumatic injuries should be closely observed for at least 8 to 12 hours.”
اگر در رادیوگرافی هوای آزاد (Free air) در شکم ببینید، یعنی پارگی دستگاه گوارش (GI) دارید و حتماً باید جراحی کنید.
متن اصلی: “If you note free air in the abdominal cavity of an animal that has suffered a recent traumatic injury, consider exploratory surgery; this finding may indicate rupture or perforation of the gastrointestinal (GI) tract.”
پاسخ:
قبل از هر چیز، معاینه فیزیکی کامل، سونوگرافی FAST (برای تشخیص مایع یا خون در شکم) و در صورت نیاز لاواژ تشخیصی صفاق (DPL) انجام دهید.
آزمایشهای اولیه شامل: CBC، پلاکت، پروتئین تام (TP)، گلوکز، BUN و آنالیز ادرار است.
اگر مایع در شکم باشد، نمونهگیری کنید و برای کشت بفرستید.
توجه ویژه: در پارگی مجاری صفراوی، علائم ممکن است روزها یا هفتهها بعد ظاهر شوند.
متن اصلی: “animals with traumatic bilious peritonitis may not have overt clinical signs for days or even weeks.”
قبل از جراحی حتماً:
- کاتتر وریدی بگذارید.
- الکترولیتها و کمآبی را اصلاح کنید.
- در صورت نیاز آنتیبیوتیک مناسب شروع کنید.
پاسخ:
در بیمار پایدار (جدول ۱۹.۱ کتاب) از پیشداروهایی مثل بنزودیازپین + اپیوئید یا آلفاکسالون + اپیوئید استفاده کنید. القا با پروپوفول، کتامین یا اتومیدیت انجام میشود.
در بیمار سپتیک (جدول ۱۹.۲) که معمولاً دچار افت فشار خون، کمآبی و عدم تعادل الکترولیت است:
- پیشدارو: در بیماران افسرده از آرامبخشها اجتناب کنید و فقط در صورت اضطراب، میدازولام یا دیازپام بدهید.
- القا: اگر کمآب است، اتومیدیت (با بنزودیازپین قبل از آن) یا پروپوفول با دوز کم. اگر هیدراته است، پروپوفول یا آلفاکسالون.
- نگهداری: ایزوفلوران یا سووفلوران به همراه فنتانیل یا کتامین به صورت CRI (انفوزیون مداوم).
- برای افت فشار خون (MAP زیر ۶۰) از فنیلافрин، اپیدرین، نوراپینفرین یا دوپامین استفاده کنید.
- مایعات: ۵–۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت (اگر خونریزی کم) یا ۱۰–۲۰ (اگر شکم باز باشد و تبخیر زیاد).
اخطار: از بیحسی اپیدورال با لیدوکائین در بیمار سپتیک خودداری کنید چون باعث گشادشدن عروق و تشدید افت فشار میشود.
پاسخ:
غلاف راست شکمی از دو لایه خارجی و داخلی تشکیل شده (شکل ۱۹.۱ را ببینید).
- لایه خارجی: از آپونوروز عضله مایل خارجی شکم و بخشی از آپونوروز مایل داخلی تشکیل شده.
- لایه داخلی: از بخشی از آپونوروز مایل داخلی، آپونوروز عرضی شکم و فاسیای عرضی ساخته شده.
- نکته مهم: لایه داخلی در یکسوم خلفی شکم ناپدید میشود و در آن ناحیه، عضله راست شکمی فقط با یک لایه نازک از فاسیای عرضی و صفاق پوشیده میشود.
متن اصلی: “The internal leaf disappears in the caudal third of the abdomen where the aponeurosis of the internal abdominal oblique muscle joins the external leaf, leaving the caudal rectus abdominis muscle covered only by a thin sheet of transversalis fascia and peritoneum.”
نکته کاربردی: خط سفید (Linea Alba) نزدیک ناف ضخیمتر و راحتتر پیدا میشود و نزدیک شرمگاهی نازکتر است.
پاسخ:
همه حیوانات را به پشت بخوابانید (Dorsal Recumbency).
گربه و مادهسگ (شکل ۱۹.۲A):
برش پوست از نزدیک زائده خنجری (Xiphoid) تا شرمگاه (Pubis). بافت زیرجلدی را برش دهید تا به فاسیای سطحی راست شکم برسید. خط سفید را شناسایی کنید. دیواره را بگیرید و با تیغ برش دهید، سپس با قیچی برش را به دو طرف توسعه دهید. رباط فالسیفرم (Falciform Ligament) را اگر مزاحم است، با بستن عروق آن، خارج کنید.
نر سگ (شکل ۱۹.۲B):
یک کلیپ حولهای بر روی پوست ختنهگاه (Prepuce) بزنید و آن را به یک طرف بکشید. برش پوست از خنجری تا ختنهگاه، سپس برش را به چپ یا راست آلت تناسلی خم کنید تا به شرمگاه برسد. عروق سطحی زیرجلدی را ببندید. سپس خط سفید را پیدا کرده و مانند قبل برش دهید.
توجه: همیشه قبل از برش و قبل از بستن شکم، تعداد گازهای جراحی را بشمارید تا در شکم جا نمانند.
متن اصلی: “Always count surgical sponges before making the incision and before abdominal closure to help ensure that none are inadvertently left in the abdominal cavity.”
پاسخ:
طبق جعبه ۱۹.۱ کتاب، به ترتیب زیر پیش بروید:
ربع قدامی (Cranial Quadrant):
- دیافراگم (از جمله هیاتوس مری)
- کل کبد (کبد را لمس کنید)
- کیسه صفرا و درخت صفراوی (با فشار دادن کیسه صفرا مجرای آن را بررسی کنید)
- معده، پیلور، دوازدهه پروگزیمال و طحال
- هر دو لوزالمعده (به آرامی لمس کنید!)
- ورید باب، شریان کبدی و ورید اجوف خلفی
ربع خلفی (Caudal Quadrant):
- کولون نزولی، مثانه، میزراه، پروستات یا شاخهای رحم
- حلقههای اینگوینال
رودهها:
- از دوازدهه تا کولون نزولی، عروق مزانتر و گرههای لنفاوی را بررسی کنید.
ناودانهای جانبی (Gutters):
- با کمک مزانتر دوازدهه، روده را به چپ بکشید و ناودان راست را ببینید (کلیه، غده فوقکلیوی، میزنای، تخمدان راست).
- با کولون نزولی محتویات را به راست بکشید و سمت چپ را بررسی کنید.
از گازهای مرطوب برای جلوگیری از خشک شدن بافتها استفاده کنید. در صورت عفونت منتشر، شکم را با سرم نمکی گرم استریل شستشو دهید (از محلولهای سرد استفاده نکنید).
پاسخ:
خط سفید را با بخیه ساده پیوسته (Simple Continuous) یا منقطع (Interrupted) ببندید. بخیه پیوسته در صورت اجرای صحیح خطری ندارد و سریعتر است.
نوع نخ: ترجیحاً تکرشته (مونوفیلامنت) قابل جذب مانند PDS، Maxon، Monocryl یا Biosyn. از نخهای غیرقابل جذب مثل نایلون یا پروپیلن برای بستن خط سفید خودداری کنید (چون ممکن است باعث تشکیل سینوس بخیه شوند).
نکته فنی: هر بخیه باید ۴ تا ۱۰ میلیمتر از فاسیا را بگیرد و فاصله بخیهها ۵ تا ۱۰ میلیمتر باشد. نخ را فقط به اندازه کافی سفت کنید که لبهها را به هم بیاورد، نه اینکه بافت را خفه کند.
متن اصلی: “Do not incorporate the falciform ligament between the fascial edges.” (رباط فالسیفرم را بین لبههای فاسیا قرار ندهید.)
التیام: صفاق به سرعت ترمیم میشود و نیازی به بخیه جداگانه آن نیست (بخیه زدن صفاق حتی ممکن است چسبندگی ایجاد کند).
لایه نگهدارنده (Holding layer) فاسیا است، نه عضله. پس حتماً فاسیا را در بخیه بگیرید وگرنه dehiscence (باز شدن زخم) رخ میدهد.
مراقبت پس از عمل: هر روز برش را از نظر قرمزی، تورم یا ترشح چک کنید. از یقه الیزابتانی یا کالر نرم (شکل ۱۹.۴) برای جلوگیری از جویدن بخیه استفاده کنید. اگر dehiscence زودرس (۳–۵ روز) اتفاق افتاد، کل خط بخیه را بردارید و دوباره ببندید. اگر دیرتر (۱۰–۲۱ روز) باشد، معمولاً فتق ایجاد میشود نه evisceration.
پاسخ:
فتق نافی (Umbilical Hernia):
- اغلب مادرزادی و ارثی (در نژادهای Airedale، Basenji، Pekingese شایع).
- توده نرم در جای ناف. اگر محتویات قابل برگشت نباشد یا دردناک باشد، به فکر خفهشدگی (Strangulation) باشید.
- ترمیم: برش پوست روی ناف، کیسه فتق را ببندید و محتویات را به داخل شکم برگردانید. سوراخ را با بخیه منقطع از نخ قابل جذب ببندید. معمولاً نیازی به مش نیست.
فتق شکمی (Abdominal Hernia) – تروماتیک:
- اغلب در ناحیه پیششرمگاهی (Prepubic) یا پهلو رخ میدهد (شکل ۱۹.۵).
- ابتدا شوک و جراحات همراه را درمان کنید.
- ترمیم: لاپاراتومی میانی، برگرداندن محتویات، بریدن بافتهای مرده و بخیه زدن لبههای عضله. اگر نقص بزرگ است، از مش مصنوعی (مثل Marlex یا Prolene) استفاده کنید (اما در محل آلوده از مش استفاده نکنید).
- در پارگی رباط پیششرمگاهی (Cranial Pubic Ligament) ممکن است نیاز به سوراخکاری استخوان شرمگاهی برای عبور نخ داشته باشید (شکل ۱۹.۷). گاهی از فلپ عضله سارتوریوس استفاده میشود (شکل ۱۹.۸).
فتق اینگوینال (Inguinal Hernia) – شکل ۱۹.۹:
- در مادهسگهای عقیمنشده میانسال و نرهای جوان شایعتر است.
- توده در ناحیه کشاله ران. ممکن است حاوی رحم باردار، مثانه یا روده باشد.
- ترمیم: برش میانی شکم در مادهها (شکل ۱۹.۱۱). کیسه فتق را پیدا کنید، محتویات را برگردانید و کیسه را ببندید (شکل ۱۹.۱۲). حلقه اینگوینال را با بخیه منقطع ببندید. در نرها اخته همزمان توصیه میشود.
فتق اسکروتال (Scrotal Hernia):
- نادر، معمولاً در نژادهای کندرودیستروفیک.
- تورم کیسه بیضه که ممکن است خفهشده باشد.
- ترمیم با اخته و بستن حلقه اینگوینال (شکل ۱۹.۱۴).
فتق فمورال (Femoral Hernia):
- بسیار نادر، از کانال فمورال (پشت عروق فمورال) خارج میشود.
- ترمیم با بستن کیسه فتق و دوختن رباط اینگوینال به فاسیای عضله پکتینه، بدون آسیب به عروق و اعصاب فمورال (شکل ۱۹.۱۵).
پاسخ:
پریتونیت ثانویه (Secondary Peritonitis) شایعترین نوع است و معمولاً از پارگی دستگاه گوارش، کیسه صفرا، یا بعد از جراحی ناشی میشود.
علائم بالینی: درد شکم (در گربهها کمتر مشخص)، استفراغ، بیحالی، اتساع شکم، شوک.
تشخیص:
- رادیوگرافی: نمای مات (Ground glass) و کاهش جزئیات احشا (شکل ۱۹.۱۷).
- سونوگرافی: برای یافتن مایع و نمونهگیری.
- آنالیز مایع صفاق: تعداد سلولهای نوتروفیل دژنره شده همراه با باکتری نشانه پریتونیت باکتریایی است. همچنین اختلاف گلوکز خون و مایع شکم بیش از ۲۰ mg/dL نشاندهنده سپسیس است.
- لاکتات مایع شکم >۲.۵ mmol/L یا اختلاف لاکتات خون و مایع کمتر از ۲- میلیمول در لیتر نشانه سپسیس در سگ است (در گربه معتبر نیست).
درمان طبی:
- مایعات وریدی، اصلاح الکترولیتها، آنتیبیوتیک وسیعالطیف (مثل آمپیسیلین + انروفلوکساسین یا سفوتیتان).
- در صورت اسیدوز شدید، بیکربنات تجویز میشود (جعبه ۱۹.۳).
- هپارین با دوز پایین (جعبه ۱۹.۵) برای کاهش آبسهزایی مفید است.
درمان جراحی:
- لاپاراتومی اکتشافی، یافتن منبع عفونت و برطرف کردن آن.
- شستشوی شکم با سرم نمک گرم (حدود ۲۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم).
- درناژ باز شکم (OAD) یا درناژ بسته با ساکشن (مثل Jackson-Pratt – شکل ۱۹.۱۹) برای موارد شدید.
پیشآگهی: محافظتشده (Guarded) و میزان مرگومیر در بعضی مطالعات تا ۶۳٪ گزارش شده. عواملی مثل نیاز به وازوپرسور، لاکتات بالا و آلبومین پایین پس از عمل، پیشآگهی را بدتر میکنند.
پاسخ:
هموپریتونوم یعنی تجمع خون در حفره شکم.
علل شایع:
- ترومای شدید (تصادف، لگد)
- نئوپلازی (به ویژه همانژیوسارکوم طحال در سگها)
- پارگی تومور کبد، غده فوقکلیوی، پیچخوردگی طحال یا لوب کبد، مسمومیت با ضد انعقادها.
تشخیص:
- سونوگرافی FAST (AFAST) سریعترین روش برای تشخیص مایع آزاد شکم است. نمره AFS (Abdominal Fluid Score) از ۰ تا ۴ بر اساس تعداد محلهای مثبت (چهار ناحیه معین) محاسبه میشود و افزایش آن نشاندهنده خونریزی فعال است.
- نمونهگیری از مایع: اگر خون غیرلخته باشد و PCV آن با خون محیطی قابل مقایسه باشد، هموپریتونوم تأیید میشود.
- در ترومای بلانت، اگر PCV مایع لاواژ در دو نمونه متوالی افزایش یابد یا حیوان به مایعدرمانی پاسخ ندهد، اندیکاسیون جراحی است (جعبه ۱۹.۷).
درمان:
- ابتدا تثبیت با مایعات وریدی (در سگ ۶۰–۹۰ و در گربه ۴۰–۶۰ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت).
- اگر PCV زیر ۲۰٪ برود، تزریق خون (ترجیحاً نوع مناسب) لازم است.
- در صورت نیاز، جراحی اکتشافی و خارج کردن منبع خونریزی (اغلب طحالبرداری – Splenectomy).
- در خونریزی کبدی میتوان از ژل پلاکتی یا محصولات هموستاتیک استفاده کرد، در غیر این صورت هپاتکتومی پارشیال لازم میشود.
پیشآگهی: در سگها، اگر منبع خونریزی طحال باشد، شانس ترخیص تا ۸۴٪ است (مطالعه ۲۰۱۳). در گربهها، هموپریتونوم خودبهخودی به همان اندازه نئوپلاستیک است.