بخش غدد فوق کلیوی (آدرنال) و هیپوفیز:
۱. تفاوت بیماری Cushing و Addison در چیست و اصطلاحات PDH و ADH کدامند؟
۲. قبل از جراحی بیماران مبتلا به HAC چه اقدامات ضروری انجام دهیم (به ویژه برای پیشگیری از PTE و عفونت)؟
۳. مدیریت بیهوشی و دارویی قبل از جراحی فئوکروموسیتوم چه تفاوت حیاتی با سایر تومورهای آدرنال دارد؟
۴. چه زمانی رویکرد «خط میانی شکم» (Midline) و چه زمانی «پاراکوستال» یا «لاپاراسکوپی» برای آدرنالکتومی انتخاب میشود؟
۵. شایعترین عارضه پس از آدرنالکتومی چیست و چرا بیماران دچار «نارسایی موقت آدرنال» میشوند؟
بخش پانکراس:
۶. تشخیص و مدیریت قبل از عمل در بیماران مشکوک به پانکراتیت چگونه است؟ چرا نباید صرفاً به Spec cPL تکیه کرد؟
۷. تریاد ویپل (Whipple's Triad) چیست و چه کاربردی در تشخیص انسولینوما دارد؟
۸. آبسه و کیست کاذب (Pseudocyst) پانکراس چه تفاوتی دارند و چرا نباید بیمار را صرفاً بر اساس مشاهده توده پانکراس، «اتانازی» کرد؟
۹. عوارض اصلی جراحی پانکراس چیست و چگونه از پانکراتیت پس از عمل پیشگیری کنیم؟
بخش تیروئید و پاراتیروئید:
۱۰. در گربههای مبتلا به هیپرتیروئیدی، چرا باید قبل از جراحی، داروی متی مازول (Methimazole) تجویز کرد و عوارض آن چیست؟
۱۱. تفاوت دو تکنیک Intracapsular و Modified Extracapsular در تیروئیدکتومی گربه چیست و چه هدفی را دنبال میکند؟
۱۲. هیپوکلسمی پس از تیروئیدکتومی چگونه مدیریت میشود و چرا استفاده از کلسیم کلراید ممنوع است؟
۱۳. تفاوت تشخیصی هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه با هایپرکلسمی بدخیمی (نئوپلازی) در چیست؟
۱۴. ویژگی بارز کارسینوم تیروئید در سگ چیست و چرا حین جراحی باید حتماً خون آماده داشته باشیم؟
Hyperadrenocorticism (HAC) یا همان کوشینگ: یک اختلال چندسیستمی است که به دلیل ترشح بیش از حد گلوکوکورتیکوئیدها ایجاد میشود.Cushing disease یا PDH (Pituitary-Dependent HAC) میگویند (۸۰ تا ۹۰ درصد موارد).اگر علت آن تومور خود غده آدرنال باشد، به آن ADH (Adrenal-Dependent HAC) میگویند.
Addison disease: برعکس کوشینگ، به دلیل کمبود گلوکوکورتیکوئیدها یا مینرالوکورتیکوئیدها ایجاد میشود.
نکته طلایی: بیشتر موارد HAC در سگها از نوع هیپوفیزی (PDH) است. در گربهها نادر است. برای تشخیص HAC، صرفاً انجام تست تحریک ACTH کافی نیست؛ حتماً باید علائم بالینی (پلی یوری، پلی دیپسی، شکم آویزان و آلوپسی) وجود داشته باشد. اگر علائم بالینی نباشد، تست غیرطبیعی ارزش تشخیصی ندارد. (متن اصلی برای استناد): “It is critically important to note that HAC cannot be diagnosed simply by performing an adrenal function test; these tests may be substantially altered by nonadrenal disease or drugs.” (صفحه ۸)
بیماران مبتلا به کوشینگ، کاتابولیک هستند و بهبود زخم در آنها با تاخیر همراه است. نکات قبل از عمل:
- پیشگیری از ترومبوآمبولی ریوی (PTE): این بیماران به شدت در معرض خطر PTE هستند. برای پیشگیری، میتوان هپارین حین عمل شروع کرد یا Clopidogrel با دوز ۲-۳ میلیگرم بر کیلوگرم تجویز کرد.
- آنتیبیوتیک: به دلیل سطوح بالای کورتیکواستروئیدها، مستعد عفونت بعد از عمل هستند. آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک حین عمل برای آنها توصیه میشود.
(متن اصلی برای استناد): “Patients with HAC are catabolic and often protein depleted; this may adversely affect wound healing… Animals with HAC are at increased risk for postoperative pulmonary thromboembolism (PTE). If hypercoagulability is suspected, preventive measures may be indicated before surgery.” (صفحه ۱)
فئوکروموسیتوم، تومور مدولای آدرنال است که کاتکول آمین ترشح میکند. این بخش بسیار مهم و ویژه آزمون است:
- قبل از عمل: حتماً باید Phenoxybenzamine (بلوککننده آلفا) به مدت ۲ هفته قبل از جراحی تجویز شود (دوز شروع ۰.۲۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت و تا حداکثر ۲ میلیگرم بر کیلوگرم افزایش داده شود). این کار مرگ و میر حین عمل را به شدت کاهش میدهد (از ۴۸٪ به ۱۳٪).
- داروهای ممنوعه در بیهوشی: Atropine، Glycopyrrolate، Xylazine، Medetomidine و Ketamine اکیداً ممنوع هستند (چون باعث تاکیآریتمی و افزایش فشار خون میشوند).
(متن اصلی برای استناد): “Atropine, glycopyrrolate, xylazine, medetomidine, dexmedetomidine, and ketamine should not be used in patients suspected of having a pheochromocytoma… In one study, phenoxybenzamine-treated dogs undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma had a significantly decreased mortality rate compared with untreated dogs (13% vs. 48%, respectively).” (صفحه ۹ و ۱۲)
تصویر: برای مشاهده محل دقیق غدد آدرنال و روش برش پاراکوستال، به تصاویر ۲۲.۱ و ۲۲.۳ مراجعه کنید.
Polydioxanone یا Polypropylene) استفاده کنید چون بهبود زخم در این بیماران کند است.Spec cPL یا Spec fPL بسیار حساس است، اما تست محک (Litmus test) نیست! این تست حتی پانکراتیت خفیف بافتی را که از نظر بالینی مهم نیست، مثبت نشان میدهد. بنابراین همیشه با علائم بالینی تطابق دهید.(متن اصلی برای استناد): “Spec cPL and Spec fPL tests are sensitive enough to detect histologic pancreatitis that is not clinically important; therefore one should not blindly use these tests as a ‘litmus’ test.” (صفحه ۱۶)
Insulinoma تومور سلولهای بتا (Beta-cells) پانکراس است که با وجود هیپوگلیسمی، انسولین ترشح میکند. توجه: در سگها، بیش از ۹۰٪ این تومورها بدخیم هستند (برخلاف انسان که بیشتر خوشخیم است).
تشخیص بر اساس Whipple's Triad (باکس ۲۲.۱۱) است:
۱. علائم بالینی هیپوگلیسمی (لرزش، ضعف، آتاکسی، تشنج).
۲. قند خون ناشتا کمتر یا مساوی ۴۰ میلیگرم بر دسیلیتر.
۳. رفع علائم عصبی با تغذیه یا تزریق گلوکز.
نکته: اگر حین جراحی تومور کوچک را پیدا نکردید، میتوانید از متیلن بلو (Methylene Blue) وریدی استفاده کنید (باکس ۲۲.۱۳) که سلولهای توموری را آبی رنگ میکند، اما مراقب کم خونی همولیتیک ناشی از Heinz body باشید.
Abscess: تجمع مواد چرکی و نکروزه. معمولاً در سگها استریل است و در گربهها ممکن است سپتیک باشد.Pseudocyst: تجمع ترشحات پانکراس و بقایا که دیواره فیبروزی دارد (فاقد لایه اپیتلیال است).هشدار طلایی (دست نزنید!): بسیاری از تودههای بزرگ پانکراس که در رادیوگرافی یا سونوگرافی میبینیم، التهابی (Pseudocyst یا Abscess) هستند، نه سرطان. هرگز بر اساس رادیوگرافی به تنهایی توصیه به اتانازی نکنید. (متن اصلی برای استناد): “Do not recommend euthanasia solely on the basis of a radiographic finding of an abdominal mass. … a vast majority of pancreatic lesions and masses are inflammatory without malignancy, regardless of how bad they appear.” (صفحه ۶۰۷)
Methimazole (یا Carbimazole) باید ۱ تا ۳ هفته قبل از جراحی داده شود تا بیمار یوتیروئید (Euthyroid) شود و ریسک بیهوشی کاهش یابد.توجه: حتماً قبل از بیهوشی، اکوکاردیوگرافی و رادیوگرافی قفسه سینه انجام دهید تا بیماری قلبی تیروتوکسیک را بررسی کنید. (متن اصلی برای استناد): “Before anesthetizing animals for a thyroidectomy, perform echocardiography and obtain thoracic radiographs to identify thyrotoxic heart disease.” (صفحه ۶۱۸)
هدف اصلی، حفظ غده پاراتیروئید خارجی و خونرسانی آن برای جلوگیری از هیپوکلسمی است.
- Intracapsular: کپسول غده را باز کرده و بافت تیروئید را از داخل خارج میکنیم و کپسول را باقی میگذاریم (برای محافظت از پاراتیروئید).
- Modified Extracapsular: کپسول را تا فاصله ۲ میلیمتری پاراتیروئید کوتر میکنیم و برش میدهیم. (تصاویر ۲۲.۲۲ و ۲۲.۲۳ را ببینید).
نکته: اگر پاراتیروئید به طور اتفاقی کنده شد، آن را درون عضله مجاور (مثلاً استرنوهیوئید) پیوند (Autotransplantation) بزنید تا دوباره عروق بگیرد و عملکردش را بازگرداند.
Calcium Gluconate ۱۰٪ استفاده کنید و با دوز ۰.۵ تا ۱.۵ میلیلیتر بر کیلوگرم به آرامی وریدی (طی ۱۰-۲۰ دقیقه) تزریق کنید.
۲. هرگز از Calcium Chloride استفاده نکنید (باعث اوردوز شدید و ایست قلبی میشود).
۳. برای تزریق زیرجلدی (SC)، حتماً کلسیم گلوکونات را با نرمال سالین به نسبت ۱ به ۳ یا ۱ به ۴ رقیق کنید تا باعث نکروز پوستی نشود. (تصویر ۲۲.۲۴ را ببینید).PTH (هورمون پاراتیروئید) بالا یا بالای نرمال است. کلیهها معمولاً مشکل شدید ندارند (یا آسیب ثانویه دیدهاند).نکته: شایعترین علت هیپرکلسمی در سگها، هیپرکلسمی بدخیمی است، نه هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. پس حتماً قبل از جراحی پاراتیروئید، ارگانها را برای تومور چک کنید. (متن اصلی برای استناد): “Paraneoplastic hypercalcemia of malignancy is a more common cause of hypercalcemia than primary hyperparathyroidism.” (صفحه ۶۲۶)
(متن اصلی برای استناد): “Have blood available during surgery because hemorrhage is often excessive… Median survival time for dogs with local or regional tumors was significantly longer (839 days) than median survival time for dogs with metastasis (366 days).” (صفحه ۶۲۸ و ۶۲۹)
امیدوارم این بازنویسی سقراطی به شما کمک کند تا زنجیرههای علّی و تصمیمگیریهای جراحی را در ذهن خود طبقهبندی کنید. اگر سوال جزئیتری درباره نحوه بخیه، دوز داروهای خاص یا یکی از تومورهای نادر (مانند Gastrinoma) دارید، حتماً بپرسید تا عمیقتر وارد شویم.