سوال ۱: برای بررسی بزرگشدن غدد لنفاوی، کدام گرهها را نباید نمونهبرداری کرد و چرا؟ پاسخ: اگر چندین غده لنفاوی بزرگ شده باشند (Generalized lymphadenomegaly)، نمونهبرداری از غده مندیبولار (Mandibular node) به شدت توصیه نمیشود. چرا که این غده به دلیل قرار گرفتن در مسیر ورود آنتیژنهای دهانی و تنفسی، همیشه در حالت واکنشی (Reactive) و هایپرپلازی است و تشخیص بدخیمی واقعی را مختل میکند. متن اصلی تأکید دارد:
“If several lymph nodes are enlarged, avoid biopsying the mandibular node because this node tends to be reactive.”
بهترین گرهها برای نمونهبرداری در بزرگشدگی منتشر، غدد پوپلیتهال (Popliteal)، اینگوینال (Inguinal) و پرسکاپولار (Prescapular) هستند. (برای دیدن موقعیت این غدد، به تصویر ۲۳.۱ (Figure 23.1) مراجعه کنید).
سوال ۲: تفاوت کاربردی روشهای نمونهبرداری از غدد لنفاوی چیست؟ پاسخ: انتخاب روش بر اساس تهاجمیبودن و جایگاه غده است:
متن اصلی: “it is very specific… it is not sensitive (i.e., not finding cancer or organisms never eliminates such diseases).”
Tru-Cut Biopsy (Core needle): با سوزن ۱۴-۱۶ گیج. برای گرفتن بافتستونی از غدد بزرگ. هشدار: حتماً برآورد کنید که پشت غده چه عضوی قرار دارد تا به آن آسیب نرسانید (“consider how deep a core you will obtain and what is behind the lymph node”).
Incisional Biopsy (بیوپسی گوهای - Wedge): وقتی غده به عروق یا اعصاب مهم چسبیده و خارج کردن کامل آن خطرناک است. با اسکالپل تیغه ۱۵ یک گوه برش میدهیم و برای کنترل خونریزی، بخیه ماترس (Horizontal mattress) با نخ جذبی (مثل ۳-۰ Monocryl) میزنیم (تصویر ۲۳.۴ (Figure 23.4) را ببینید).
Lymphadenectomy (خارج کردن کامل): ارجحترین روش. پس از خارج کردن، حتماً عروق ناف غده (Hilus) را بستن (لیگیشن) کنید. نمونه را برای کشت هوازی، بیهوازی، قارچ و پاتولوژی بفرستید. حتماً قبل از قرار دادن در فرمالین، از برش نمونه لام Impression (اسمیر فشاری) تهیه کنید.
سوال ۳: تومورهای عروق لنفی (لنفانژیوم و لنفانژیوسارکوم) چه ویژگیهایی دارند؟ پاسخ: - لنفانژیوم (Lymphangioma): تومور خوشخیم مادرزادی (اغلب به علت عدم اتصال کیسههای لنفی اولیه به وریدها). معمولاً به صورت تودهای کیستیک و پر از مایع (بدون خون) است. درمان: خارج کردن کامل جراحی یا مارسیپیالیزاسیون (Marsupialization). در انسان از ماده اسکلروزانت OK-432 استفاده میشود. - لنفانژیوسارکوم (Lymphangiosarcoma): تومور بدخیم و بسیار مهاجم. (نمونه آن در تصویر ۲۳.۲ (Figure 23.2) که تورم عظیم سر و گردن سگ را نشان میدهد، قابل مشاهده است). - تشخیص با هیستوپاتولوژی و ایمونوهیستوشیمی (IHC). - درمان ترکیبی (جراحی+شیمیدرمانی+رادیاسیون) ممکن است علائم را بهبود دهد ولی بقا (Survival) معمولاً کوتاه است. در یک مطالعه، بقا با جراحی تنها بین ۲۴۰ تا ۹۴۱ روز متغیر بوده است.
سوال ۴: ادم لنفی اولیه و ثانویه چه تفاوتی با هم دارند؟ پاسخ: ادم لنفی یعنی تجمع مایع (غنی از پروتئین) در فضای بینبافتی. - نوع اولیه (Primary): ناشی از ناهنجاری مادرزادی یا بیماری خود عروق یا غدد لنفی است (مثل نژادهای بولداگ و پودل). حتی ممکن است تا میانسالی علائم نشان ندهد و یک محرک (مثل عفونت یا جراحی) سیستم لنفی را از تعادل خارج کند. - نوع ثانویه (Secondary): ناشی از انسداد اکتسابی عروق یا غدد به دلیل نئوپلازی (Neoplasia)، فیلاریازیس یا جراحی (مثل برداشتن غدد لنفاوی در درمان سرطان پستان در انسان و سگ). - تشخیص قطعی با لنفوسینتیگرافی (Lymphoscintigraphy) است (در نوع اولیه، جذب ماده رادیواکتیو کند و عروق کمرنگ دیده میشوند؛ در نوع ثانویه، عروق ثانویه گشاد شده و فعالیت بینبافتی بالاست).
درمان: درمان دارویی معمولاً مؤثر نیست. دیورتیکها ممنوع هستند (چون پروتئین را در بافت تغلیظ میکنند). گروه دارویی بنزوپایرونها (Benzopyrones) مثل کومارین و روتین با تحریک ماکروفاژها برای تجزیه پروتئین مفیدند. در نهایت اگر تکطرفه باشد و به درمان پاسخ ندهد، آمپوتاسیون (Amputation) یک گزینه منطقی است.
سوال ۵: تکنیک لنفانژیوگرافی مستقیم (Direct Lymphangiography) چگونه است؟ پاسخ: این روش برای تصویربرداری از عروق لنفی سطحی اندامها کاربرد دارد. ۱. قبل از عمل، ۱ میلیلیتر از رنگ ایوانز بلو (۳% Evans blue dye) بین انگشتان دوم و سوم یا سوم و چهارم تزریق میشود تا عروق لنفی آبی رنگ شوند. (متن اصلی: “to aid in the visualization and cannulation of lymphatics”). ۲. برشی به طول ۵ سانتیمتر روی سطح داخلی-پشتی متاتارس (Dorsomedial metatarsus) ایجاد کنید (تصویر ۲۳.۷ - Figure 23.7). ۳. با دقت، عروق لنفی آبی رنگ را از بافت اطراف جدا کرده و با کانول مخصوص (یا کاتتر ۲۷-۳۰ گیج) کانوله کنید. ۴. ماده حاجب (کنتراست) را به آرامی تزریق کرده و بلافاصله رادیوگرافی بگیرید (تصویر ۲۳.۶ برای حالت نرمال و ۲۳.۸ برای حالت ادمی که در آن عروق پیچخورده و گشاد شدهاند، قابل مقایسه است). ۵. بعد از اتمام کار، عروق را لیگیت کرده و برش را بخیه بزنید.
سوال ۶: بزرگشدگی منتشر (Diffuse) و کانونی (Focal) طحال چه علل متفاوتی دارند؟ پاسخ: - اسپلنومگالی منتشر (Symmetric): کل طحال یکنواخت بزرگ میشود. علل: احتقان (Congestion) مثل پیچش طحال یا GDV، عفونتها (قارچی، باکتریایی، ریکتزیایی)، بیماریهای ایمنی-میانی (مثل ترومبوسیتوپنی یا کمخونی همولیتیک ایمنی - IMHA) و نئوپلازیهای منتشر مثل لنفوسارکوم یا هیستوسیتیک سارکوم. - اسپلنومگالی کانونی (Asymmetric): به صورت توده یا ندول است. شایعترین علل: هماتوم (Hematoma)، همانژیوم خوشخیم و یا همانژیوسارکوم بدخیم (HSA) که شایعترین تومور بدخیم طحال در سگهای مسن نژاد بزرگ (وزن بیش از ۲۷.۸ کیلوگرم) است.
سوال ۷: چرا در بیهوشی حیوانات با بیماری طحال، باربیتوراتها و آسپرومازین ممنوع هستند؟ پاسخ: زیرا طحال یک مخزن خونی بزرگ با گیرندههای آدرنرژیک است. - باربیتوراتها (Barbiturates) و آسپرومازین (Acepromazine) باعث اتساع طحال (Splenic congestion) و تجمع خون در آن میشوند. این کار نه تنها حجم خون مؤثر را در حیوانات کمخون کاهش میدهد و باعث افت فشار خون میشود، بلکه در حین جراحی، طحال بزرگتر شده و خطر پارگی یا خونریزی حین جابجایی را افزایش میدهد. - القای مناسب: استفاده از کتامین-دیازپام (Ketamine-Diazepam) یا آلفاکسالون (Alfaxalone) توصیه میشود. اگر از پروپوفول استفاده میکنید، حتماً با هیدرومورفون و میدازولام پرِمِدیکه کنید تا دوز مورد نیاز کاهش یابد.
سوال ۸: پیچش طحال (Splenic Torsion) در چه نژادهایی شایع است و یافته پاتوگنومونیک سونوگرافی آن چیست؟ پاسخ: پیچش طحال معمولاً با GDV همراه است، اما به ندرت به تنهایی رخ میدهد. نژادهای مستعد: گریت دین (Great Dane)، جرمن شپرد (German Shepherd) و بولداگ انگلیسی (English Bulldog) (در یک مطالعه، این سه نژاد ۵۰٪ موارد را تشکیل دادند). - توجه فوقالعاده: در پیچش طحال، معمولاً ورید طحالی (Splenic vein) بسته میشود اما سرخرگ (Splenic artery) باز میماند که منجر به احتقان شدید و بزرگی طحال میشود. - یافته سونوگرافی (پاتوگنومونیک): طحال به شدت بزرگ، هیپواکوی منتشر (Diffusely hypoechoic) همراه با خطوط اکوییک (Hyperechoic lines) که نواحی بزرگ آنکوییک (Anechoic) را از هم جدا میکنند (به تصویر ۲۳.۱۶ - Figure 23.16 توجه کنید). همچنین در داپلر رنگی، فقدان کامل جریان در ورید طحالی دیده میشود. - درمان: فقط اسپلنکتومی کامل (و نه باز کردن پیچش / Detorsion) چون باز کردن پیچش باعث ورود سموم و مواد نکروزه به جریان خون سیستمیک میشود. (متن اصلی: “detorquing the spleen may allow necrotic debris and toxins to enter the systemic circulation and is not recommended”).
سوال ۹: همانژیوسارکوم (HSA) طحال چه تفاوت پیشآگهی با هماتوم دارد و شیمیدرمانی چقدر مؤثر است؟ پاسخ: افتراق این دو در حین جراحی با چشم غیرمسلح غیرممکن است (تصاویر ۲۳.۱۷ و ۲۳.۱۸ را با هم مقایسه کنید؛ هر دو شبیهاند!). تشخیص قطعی با آسیبشناسی (و نیاز به برشهای متعدد از توده) است. - پیشآگهی (Prognosis): اگر توده خوشخیم (هماتوم یا همانژیوم) باشد، امید به زندگی (Median survival) حدود ۴۳۶ روز است، اما اگر بدخیم (HSA) باشد، به شدت به ۱۱۰ تا ۱۳۲ روز کاهش مییابد. - تأثیر شیمیدرمانی: اسپلنکتومی به تنهایی، امید به زندگی را حدود ۱.۶ ماه (۴۸ روز) افزایش میدهد (طبق مطالعه ۲۰۱۵). اما اگر شیمیدرمانی (مثل دوکسوروبیسین) اضافه شود، در ۴ ماه اول بقا به طور معنیداری افزایش مییابد. با این حال، بیش از ۵۰٪ سگهای مبتلا به لنفوم طحال که فقط اسپلنکتومی میشوند، حداقل ۱ سال زنده میمانند (پیشآگهی لنفوم طحال بسیار بهتر از HSA است). - نکته مهم: سگهای با تودههای خوشخیم معمولاً طحال بزرگتر و سنگینتری نسبت به سگهای با HSA دارند. (متن اصلی: “Dogs with benign splenic masses often have larger and heavier spleens than dogs with HSA.”)
سوال ۱۰: عوارض اصلی اسپلنکتومی چیست و چرا باید مراقب آریتمیهای قلبی بود؟ پاسخ: عوارض اصلی عبارتند از: ۱. خونریزی (Hemorrhage): شایعترین عارضه، مخصوصاً اگر تکنیک لیگیشن عروق هیلوس (Splenic hilus) به درستی انجام نشود (تصویر ۲۳.۱۳ - Figure 23.13 را ببینید که نحوه دو بار لیگیت کردن عروق را نشان میدهد). حتماً عروق کوتاه معده (Short gastric arteries) را حفظ کنید تا دچار ایسکمی معده و فیستول نشوید. ۲. آریتمیهای بطنی (Ventricular arrhythmias): در سگهای دارای هموآبdomin (خون در شکم) یا کمخونی شدید، آریتمی شایع است. قبل از جراحی حتماً الکتروکاردیوگرام (ECG) بگیرید. ۳. DIC (انعقاد داخل عروقی منتشر): به ویژه در موارد HSA یا پیچش طحال که ایسکمی بافتی و سپسیس رخ میدهد. درمان DIC شامل پلاسمای تازه منجمد (Fresh Frozen Plasma به میزان ۱۰-۲۰ میلیلیتر/کیلوگرم) و گاهی هپارین با وزن مولکولی پایین (مثل انوکساپارین ۰.۸ میلیگرم/کیلوگرم در سگ) است. (به جعبه ۲۳.۲ - Box 23.2 برای جزئیات درمان DIC مراجعه کنید).
✳️ خلاصه طلایی برای آزمون (گولزنندهها): - همیشه از مندیبولار برای بیوپسی اجتناب کنید. - منفی بودن FNA طحال، HSA را رد نمیکند (سلولهای HSA اگزوفولیه ضعیفی دارند). - در پیچش طحال، هرگز دتورشن نکنید؛ فقط اسپلنکتومی کنید. - در اسپلنکتومی، عروق پانکراسی که از شریان طحالی منشعب میشوند را حفظ کنید تا دچار پانکراتیت نشوید. - استفاده از دستگاه LigaSure (دستگاه انعقاد عروق دوقطبی) زمان جراحی را کم کرده و خونریزی را در اسپلنکتومی کاهش میدهد.