تفاوت اساسی بین آزوتمی (Azotemia)، اورمی (Uremia)، نارسایی حاد کلیه (AKI) و بیماری مزمن کلیه (CKD) چیست؟
قبل از جراحی کلیه و میزنای، چه معیارهای آزمایشگاهی و مدیریتی حیاتی هستند (مخصوصاً اختلالات الکترولیتی)؟
بیهوشی بیماران کلیوی چه تفاوت بنیادی با سایر بیماران دارد و چرا برخی داروها در این بیماران کاملاً ممنوع هستند؟
آناتومی جراحی کلیه و میزنای چه نکات شگفتانگیزی دارد که جراح باید بداند (مثل واریاسیون عروقی و میزنای حلقوی)؟
بیوپسی کلیه (Renal Biopsy) چگونه انجام میشود و راز گرفتن یک نمونه تشخیصدهنده (Diagnostic) چیست؟
نفرکتومی (Nephrectomy) دقیقاً چه زمانی انجام میشود و تکنیک صحیح لیگاسیون عروق برای جلوگیری از فیستول چیست؟
نفرتومی (Nephrotomy) و پیلولیتوتومی (Pyelolithotomy) هرکدام برای چه نوع سنگهایی هستند و کدام یک به پارانشیم کلیه آسیب میزند؟
جراحی روی میزنای (Ureter) در سگ و گربه چه چالشهایی دارد و تکنیک برتر برای اورترونئوسیستوستومی (Ureteroneocystostomy) چیست؟
بافتهای کلیه و میزنای چگونه ترمیم میشوند و بهترین نوع نخ برای این بافتها کدام است؟
عوارض شایع بعد از جراحی کلیه و میزنای کدامند و چطور تشخیص داده میشوند؟
میزنای اکتوپیک (Ectopic Ureter) چیست و چرا در مادهسگها شایعترین علت بیاختیاری مادرزادی است؟
سنگهای ادراری (Calculi) کلیه و میزنای در گربهها چه ویژگی خاصی دارند و استنت (Stent) یا دستگاه SUB چه مزایایی دارند؟
تومورهای کلیه در سگها و گربهها چه تفاوت ماهوی دارند و پیشآگهی جراحی آنها چگونه است؟
آبسههای کلیوی (Renal Abscesses) را چطور باید از کیست یا تومور افتراق داد و درمان جراحی یا طبی آن کدام است؟
پاسخهای تشریحی به سبک سقراطی
سوال ۱: تفاوت اساسی بین آزوتمی (Azotemia)، اورمی (Uremia)، نارسایی حاد کلیه (AKI) و بیماری مزمن کلیه (CKD) چیست؟
پاسخ: این مفاهیم پایهترین سرآغاز جراحی کلیه هستند. اشتباه گرفتن آنها در آزمون و بالین بسیار رایج است.
آزوتمی (Azotemia) صرفاً به معنای افزایش غلظت مواد زائد نیتروژنی (اوره و کراتینین) در خون است. یک یافته آزمایشگاهی است، نه بیماری!
اورمی (Uremia) اما سندرم بالینی (Clinical Syndrome) ناشی از از دست رفتن نفرونهاست که شامل علائمی مانند بیاشتهایی، استفراغ، ضعف و … میشود.
بیماری مزمن کلیه (Chronic Kidney Disease - CKD): به از دست رفتن دائمی و پیشرونده نفرونها گفته میشود که حداقل ۳ ماه طول کشیده باشد. برای دقیقتر شدن، کتاب میگوید: ”…patients with a permanent loss of functioning nephrons… for at least 3 months, or that have had a 50% reduction of GFR for at least 3 months.” (بیمارانی که برای حداقل ۳ ماه ۵۰٪ کاهش GFR داشته باشند). سیستم staging توسط انجمن بینالمللی کلیه (IRIS) بر اساس کراتینین و زیرمراحل پروتئینوری و فشارخون تعیین میشود.
نارسایی حاد کلیه (Acute Kidney Injury - AKI): زوال ناگهانی عملکرد کلیه (معمولاً ایسکمی، توکسین یا عفونت) که منجر به احتباس ازت میشود. نکته طلایی: در حیوانات مبتلا به CKD، ممکن است یک AKI روی آن سوار شود (Acute-on-chronic) که تشخیص را سخت میکند.
نکته حیاتی برای جراح: نارسایی کلیوی (Renal Failure) معمولاً زمانی رخ میدهد که ۷۵٪ یا بیشتر از نفرونها غیرفعال شده باشند. “This generally happens when 75% or more of the nephrons become nonfunctional.”
سوال ۲: قبل از جراحی روی کلیه، چه اختلالات الکترولیتی و مدیریتی میتواند باعث مرگ فوری بیمار شود؟
پاسخ: هدف اصلی قبل از عمل، احیای حجم خون (Rehydration) و اصلاح کشندهترین اختلالات است. پایگاه داده حداقلی شامل HCT، BUN، کراتینین، فسفر، کلسیم، الکترولیتها، بیکربنات، آنالیز ادرار و فشار خون است.
مهمترین هشدار کتاب: “Abnormalities in the serum potassium level may lead to cardiac arrhythmias and death; correct these abnormalities before surgery.” (هر گونه ناهنجاری در پتاسیم سرم میتواند منجر به آریتمی و مرگ شود؛ این اختلالات را قبل از جراحی اصلاح کنید).
هیپرکالمی (Hyperkalemia): در AKI ناشی از انسداد یا اورآبدمِن (Uroabdomen) شایع است و باعث برادیکاردی کشنده میشود.
هیپوکالمی (Hypokalemia): در CKD و متعاقب درمان با دیورتیک دیده میشود.
مایعات وریدی (IV Fluids): باید با احتیاط فراوان داده شوند تا باعث اُورلود (Overload) نشوند. هدف رسیدن به بروندهی ادرار حداقل ۲ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم در ساعت (۲ ml/kg/hr) است.
کمخونی (Anemia): به دلیل کاهش تولید اریتروپویتین. اگر PCV زیر ۲۰٪ در سگها و زیر ۱۸٪ در گربهها باشد، تزریق خون قبل از عمل توصیه میشود.
سوال ۳: بیهوشی بیماران کلیوی چه تفاوت بنیادی دارد و چرا کتامین (Ketamine) در این بیماران ممنوع است؟
پاسخ: کلیهها نقش اصلی در متابولیسم و دفع بسیاری از داروها را دارند. در این بیماران از داروهایی استفاده میشود که وابسته به کلیه نباشند یا اثر مهاری قلبی-عروقی کمتری داشته باشند تا از افت فشار خون (که باعث آسیب بیشتر کلیه میشود) جلوگیری شود.
بر اساس جدول ۲۴.۱ (متن انگلیسی)، استراتژی بیهوشی به این صورت است:
پیشبخشی (Premedication): از آلفا-۲ آگونیستها (مثل زایلازین) و آسپرومازین اکیداً باید اجتناب شود. در بیماران مضطرب، از میدازولام (Midazolam) به همراه یک اپیوئید مثل هیدرومورفون استفاده میشود.
القا (Induction):
اگر حیوان دهیدراته است: از اتومیدیت (Etomidate)، پروپوفول (Propofol) با دوز کم یا آلفاکسالون (Alfaxalone) استفاده کنید.
اگر حیوان هیدراته است: پروپوفول (۲-۶ میلیگرم/کیلوگرم) یا آلفاکسالون (۳-۵ میلیگرم/کیلوگرم).
ممنوعیت مطلق کتامین: کتاب به صراحت میگوید: “Ketamine should be avoided in chronically ill dogs and cats with renal compromise.” (کتامین باید در سگها و گربههای مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن اجتناب شود).
نگهداری بیهوشی (Maintenance): ایزوفلوران (Isoflurane) به همراه فنتانیل (Fentanyl) یا انفوزیون مداوم کتامین با دوز بسیار پایین (Low-dose ketamine) بهترین گزینه است. هدف اصلی: حفظ فشار متوسط شریانی (MAP) بین ۶۰-۸۰ میلیمتر جیوه با استفاده از فنلافرین یا دوپامین در صورت افت فشار.
سوال ۴: آناتومی جراحی کلیه و میزنای چه نکات خاص و کاربردی برای جراح دارد؟
پاسخ: جراح باید بداند که کلیهها در فضای خلفصفاقی (Retroperitoneal) قرار دارند. تفاوت موقعیت چپ و راست بسیار مهم است:
کلیه راست در سطح دنده ۱۳ و مهرههای اول تا سوم کمری قرار دارد و یکسوم قدامی آن توسط زائده دُمی (Caudate process) کبد پوشیده شده است.
کلیه چپ تقریباً به اندازه نصف طول یک کلیه، نسبت به کلیه راست کَودالتر (Caudal) قرار دارد (مقابل مهرههای ۲ تا ۴ کمری).
نکات شگفتانگیز و حیاتی که کتاب تأکید دارد:
۱. واریاسیون عروقی: عروق کلیوی تنوع زیادی دارند. “The anatomy of the renal vasculature varies considerably, so use care when ligating these vessels during nephrectomy.” (آناتومی عروق کلیوی بسیار متغیر است؛ هنگام لیگاسیون این عروق در نفروکتومی دقت کنید).
۲. میزنای حلقوی (Circumcaval Ureter): یک ناهنجاری نادر جنینی که در آن میزنای به سمت پشتی (Dorsal) ورید اجوف کاودال منحرف میشود. کتاب میگوید: ”…recent evidence suggests that it is common in cats and may be associated with benign ureteral obstruction.” (شواهد اخیر نشان میدهد که در گربهها شایع است و ممکن است با انسداد خوشخیم میزنای همراه باشد).
۳. خونرسانی میزنای از دو شریان میآید: شریان میزنای قدامی (از شریان کلیوی) و شریان میزنای خلفی (از شریان پروستات یا واژینال).
سوال ۵: بیوپسی کلیه (Renal Biopsy) چطور انجام میشود و راز گرفتن یک نمونه تشخیصدهنده (Diagnostic) چیست؟
پاسخ: بیوپسی کلیه برای تشخیص قطعی بیماریهای پارانشیمی یا تعیین برگشتپذیری آسیب انجام میشود. اما بسیار آسان است که نمونهای غیرتشخیصدهنده (Non-diagnostic) بگیرید، چون یا از مدولا (Medulla) است یا گلومرول کافی ندارد.
موارد منع بیوپسی: اختلالات انعقادی، کیستهای بزرگ، هیدرونفروز شدید و اوروپاتی انسدادی.
تکنیک طلایی: بیوپسی با تفنگ اتوماتیک (Spring-loaded) تحت هدایت سونوگرافی بسیار بهتر از دستگاههای دستی (مثل Tru-Cut) است، چون یکدست قابل مانور است و آرتیفکت کمتری دارد.
راز اصلی موفقیت:
۱. سوزن ۱۸ گیج معمولاً کافی است و در بیماران کوچک راحتتر است؛ یک نمونه خوب با سوزن ۱۸ از نمونه خردشده با سوزن ۱۶ بهتر است.
۲. نوک سوزن را دقیقاً تا کپسول کلیه پیش ببرید و سپس شلیک کنید تا از لغزش و پارگی کپسول جلوگیری شود (شکل ۲۴.۱ - Figure 24.1).
۳. هشدار قرمز کتاب: “Do not place the biopsy needle too deep in the kidney or too few glomeruli may be obtained in the sample. The risk for transection of a large arcuate vessel is also present.” (سوزن را بیش از حد عمق نبرید، چون گلومرول کم میآید و خطر بریدگی عروق قوسی وجود دارد).
۴. برای بیماریهای گلومرولی، حداقل ۲ نمونه بزرگتر از ۱۰ میلیمتر یا ۳ نمونه کوچکتر نیاز است. حداقل تعداد گلومرول مورد نیاز: ۵ تا ۱۰ برای میکروسکوپ نوری، ۱ تا ۲ برای الکترون میکروسکوپ و ۳ تا ۵ برای ایمونوفلورسانس.
۵. بیوپسی گوهای (Wedge Biopsy) (شکل ۲۴.۲ - Figure 24.2) نمونه بزرگتری میدهد و برای بیماریهای دیسپلازی کلیه در حیوانات جوان ارجح است.
سوال ۶: نفرکتومی (Nephrectomy) دقیقاً در چه مواردی انجام میشود و تکنیک دقیق لیگاسیون عروق چیست؟
پاسخ: نفرکتومی (برداشتن کلیه و میزنای) برای نئوپلازی کلیه، خونریزی کنترلناپذیر، نشت ادرار، پیلونفریت مقاوم، هیدرونفروز، پارگی و انسداد غیرقابل ترمیم میزنای اندیکاسیون دارد.
مراحل جراحی و نکات طلایی:
برش خط وسط (Ventral Midline) از زایفوئید تا خلف ناف؛ اگر میزنای دیستال بریده میشود، برش تا پوبیس ادامه مییابد.
کلیه را از چسبندگیهای سابلومبار آزاد کرده و به سمت داخل میکشیم تا عروق در سطح پشتی ناف کلیه (Hilus) دیده شوند (شکل ۲۴.۳ - Figure 24.3).
لیگاسیون شریان: نزدیک به آئورت شکمی دابل لیگچر (Double ligate) بزنید تا مطمئن شوید تمام شاخهها بسته شدهاند. اگر قطر شریان بیش از ۳-۴ میلیمتر بود، از بخیه ترانسفیکس (Transfixation suture) استفاده کنید.
لیگاسیون ورید: ورید کلیوی را هم جداگانه لیگاتور کنید.
هشدار ۱: وریدهای تخمدانی/بیضهای چپ به ورید کلیوی چپ تخلیه میشوند؛ در حیوانات دستنخورده آنها را نبندید!
هشدار ۲ (بسیار حیاتی): “Avoid ligating the renal artery and vein together to prevent the formation of an arteriovenous fistula.” (از لیگاسیون همزمان ورید و شریان کلیوی با هم خودداری کنید تا از تشکیل فیستول شریانی-وریدی جلوگیری شود).
میزنای را نزدیک مثانه با یک لیگاچور ساده میبندیم.
قبل از درآوردن کلیه بیمار، حتماً میزنای طرف مقابل را شناسایی کنید تا اشتباهاً قطع نشود.
سوال ۷: نفرتومی (Nephrotomy) و پیلولیتوتومی (Pyelolithotomy) چه تفاوتی با هم دارند و کدام ارجح است؟
پاسخ: هر دو برای خارج کردن سنگ از کلیه انجام میشوند، اما یکی به پارانشیم آسیب میزند و دیگری نه!
پیلولیتوتومی (Pyelolithotomy): برش روی لگنچه کلیه (Renal Pelvis) و میزنای پروگزیمال. شرط انجام آن: گشاد بودن (Dilated) میزنای و لگنچه است. اگر لگنچه گشاد باشد، این تکنیک ترجیح داده میشود چون از برش پارانشیم کلیه و آسیب نفروتیک جلوگیری میکند. (شکل ۲۴.۶ - Figure 24.6 را ببینید که برش روی لگنچه را نشان میدهد).
نفرتومی (Nephrotomy): برش مستقیم وارد پارانشیم کلیه میشود (شکل ۲۴.۵ - Figure 24.5). این کار معمولاً برای سنگهای بزرگ که به دیورتیکولها (Diverticula) نفوذ کردهاند، لازم است.
میزان آسیب: نفرتومی ممکن است عملکرد کلیه را ۲۵ تا ۵۰ درصد به طور موقت کاهش دهد. اگر کلیهها از قبل نارسایی دارند، انجام نفرتومی دوطرفه میتواند باعث AKI شود و بهتر است جراحی به صورت مرحلهای (Staged) انجام شود.
تکنیک بستن برش نفرتومی: یا بدون بخیه (با فشار دیجیتال) یا با بخیه ماترس افقی (Horizontal Mattress). اما کتاب هشدار میدهد که بخیه زدن ترانسپارانشیم ممکن است ایسکمی و نکروز را افزایش دهد. همچنین چسب سیانوآکریلات هموستاز سریع میدهد، اما اگر وارد دیورتیکول شود، باعث تشکیل سنگ جدید میشود.
سوال ۸: جراحی میزنای (Ureter) چه چالشهایی دارد و بهترین تکنیک اورترونئوسیستوستومی چیست؟
پاسخ: جراحی میزنای به دلیل قطر بسیار کم (در گربهها قطر میزنای در محل مثانه حدود ۰.۴ میلیمتر است) و خونرسانی ضعیف، بسیار ظریف است.
چالش گربهها: تکنیکهای استاندارد باعث انسداد میزنای میشوند. برای جلوگیری از این مشکل، تکنیک Extravesical simple interrupted (تکنیک خارج مثانهای با بخیههای مجزا و منقطع) بهترین نتیجه را دارد.
طبق متن کتاب: “Although all three techniques resulted in renal pelvis dilation, the dilation resolved more rapidly with the extravesical technique using a simple interrupted pattern…” (اگرچه هر سه تکنیک باعث گشادی لگنچه شدند، این گشادی در تکنیک خارج مثانهای با بخیههای منقطع سریعتر برطرف شد).
مراحل تکنیک (Extravesical) (شکل ۲۴.۸ - Figure 24.8):
۱. یک برش ضخامتجزیی (Partial-thickness) در بخش شکمی (Ventral) رأس (Apex) مثانه ایجاد کنید تا مخاط (Mucosa) نمایان شود.
۲. انتهای میزنای را اسپاتوله (Spatulate) کنید.
۳. دو بخیه منقطع (نایلون ۶-۰ یا ۸-۰) در دو انتهای برش مخاطی بگذارید.
۴. یک استنت ۴-۰ پلیپروپیلن برای باز نگه داشتن مجرا بگذارید و قبل از بستن بخیههای نهایی خارج کنید.
۵. مابقی بخیهها را بزنید و برش سروماسکولار را ببندید.
تکنیک جایگزین در گربههای پیوند کلیه: برداشت کامل پاپیلای میزنای (Papilla harvest) به همراه یک کاف از دیواره مثانه که آناستوموز را آسانتر میکند.
سوال ۹: بافتهای کلیه و میزنای چطور ترمیم میشوند و بهترین مواد بخیه کدام است؟
پاسخ: درک فرآیند ترمیم از بروز تنگی (Stricture) جلوگیری میکند.
- کلیه: کوفتگیها با بافت همبند فیبروز ترمیم میشوند. اگر کالکتینگ داکتها (Collecting ducts) درگیر شوند، انقباض زخم ممکن است باعث تنگی شود.
- میزنای: یواروپیتلیوم (Uroepithelium) قدرت ترمیمکنندگی فوقالعادهای دارد و میتواند ناحیه آسیبدیده را ظرف ۴۸ ساعت سیل کند. کتاب تأکید دارد: “If at least 50% of the ureteral circumference remains, the ureter will heal by epithelialization…” (اگر حداقل ۵۰٪ از محیط میزنای باقی بماند، از طریق اپیتلیالسازی بهبود مییابد).
اما نکته مهم: پریستالتیک (Peristalsis) در بخش دیستال میزنای حداقل تا ۱۰ روز پس از ترمیم وجود ندارد که میتواند باعث هیدرورتر (Hydroureter) شود.
- بخیهها: حتماً از نخ قابل جذب (Absorbable) مثل پلیدیوکسانون (PDS)، پلیگلیکونات (Maxon) یا پولیگلکاپرون ۲۵ (Monocryl) استفاده شود. استفاده از نخ غیرقابل جذب باعث تشکیل سنگ و عفونت میشود. “Nonabsorbable suture material may promote formation of calculus and infection.”
- ابزار: استفاده از لوپ جراحی (Loupes) یا میکروسکوپ عمل و ابزارهای اطفال/چشمی برای جلوگیری از تروما به میزنای حیاتی است.
سوال ۱۰: عوارض شایع بعد از جراحی و روش تشخیص نشت ادرار (Urine Leakage) چیست؟
پاسخ: سه عارضه اصلی: نارسایی کلیه، خونریزی و نشت ادرار.
نشت ادرار (Uroabdomen): یکی از مهمترین عوارض جراحی میزنای است. روش تشخیصی طلایی که کتاب ذکر کرده: “Urinary leakage may be diagnosed by abdominocentesis and subsequent comparison of fluid and serum creatinine and potassium levels. With uroperitoneum, creatinine and potassium levels in the abdominal fluid are higher than serum levels.” (نشت ادرار با شکمتنی و مقایسه کراتینین و پتاسیم مایع شکم با خون تشخیص داده میشود؛ در اوروپریتونئوم، سطح کراتینین و پتاسیم مایع شکم از سرم بالاتر است).
خونریزی: در بیوپسی، میزان بروز عوارض بین ۱ تا ۱۸ درصد متغیر است و بیماران مسن، با وزن کمتر از ۵ کیلوگرم و آزوتمی شدید بیشتر در معرض خطر هستند. خونریزی شدید نیاز به ترانسفیوژن دارد.
انسداد میزنای: به دلیل ادم یا تنگی؛ مگر اینکه جراحی دوطرفه باشد، معمولاً با هیدرونفروز تشخیص داده میشود.
سوال ۱۱: میزنای اکتوپیک (Ectopic Ureter) چیست و چرا در مادهسگها شایع است؟
پاسخ: میزنای اکتوپیک یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن روزنه میزنای به جای مثلث مثانه (Trigone)، به پیشابراه (Urethra) یا واژن باز میشود. این شایعترین علت مادرزادی بیاختیاری ادرار در سگهای ماده است.
پاتوفیزیولوژی: به دلیل جایگیری غیرطبیعی مجرای متانفریک (Metanephric duct) در دوران جنینی.
تظاهر بالینی: معمولاً در سن زیر ۱۰ ماهگی (سگهای ماده) با ترشح مداوم ادرار (Dribbling) مراجعه میکنند. اما هشدار کتاب: “Ectopic ureters should not be excluded as a possible diagnosis even if urinary incontinence is intermittent…” (حتی اگر بیاختیاری متناوب باشد، نباید اکتوپیک را رد کرد).
تشخیص:
اوروگرافی دفعی (Excretory Urography): روش قدیمی اما حساسیت کمتری دارد و نمیتواند همیشه نوع اینترامورال را از اکسترامورال تشخیص دهد.
سیستوسکوپی (Cystoscopy): روش حساس و اختصاصی (ویدئو ۲۴.۲ - Video 24.2).
سیتی اسکن دفعی (CT Excretory Urography): طبق کتاب حساسترین روش است. “CT excretory urography is the most sensitive method for diagnosis of ectopic ureters…” و در یک مطالعه ۲۰ از ۲۰ میزنای را به درستی تشخیص داده است. (شکل ۲۴.۱۸ - Figure 24.18).
درمان جراحی:
برای نوع اینترامورال (Intramural): نئورتروستومی (Neoureterostomy) (شکل ۲۴.۱۹ - Figure 24.19).
برای نوع اکسترامورال (Extramural): اورترونئوسیستوستومی (Ureteroneocystostomy) (شکل ۲۴.۲۰ - Figure 24.20).
روش جدید: لیزر ابلیشن سیستوسکوپی (Cystoscopic Laser Ablation) با لیزر دیود یا هولمیوم که نتایج مشابه جراحی دارد.
پیشآگهی: در مطالعه ۲۰۱۲، ۷۲٪ بیماران پس از جراحی کاملاً قاره (Continent) شدند. هاسکیهای سیبری به دلیل نارسایی همزمان اسفنکتر، بیشتر دچار بیاختیاری پس از عمل میشوند.
سوال ۱۲: سنگهای ادراری (Calculi) کلیه و میزنای در گربهها چه ویژگی خاصی دارند و استنت (Stent) یا دستگاه SUB چیست؟
پاسخ: شیوع سنگهای میزنای در گربهها طی ۲۰ سال اخیر به شدت افزایش یافته و ۹۰ تا ۱۰۰٪ آنها از جنس اگزالات کلسیم (Calcium Oxalate) هستند. برخلاف سگها که سنگهای استروویت (Struvite) شایعتر است.
- علامت بالینی در گربهها: بسیار غیراختصاصی شامل بیاشتهایی، استفراغ، کاهش وزن و پلیاوری/پلیدیپسی است. کتاب هشدار میدهد: “Because clinical signs in cats with ureteroliths are typically nonspecific, it may be wise to perform survey radiographs in all cats with ill-defined disease…” (چون علائم بالینی غیراختصاصی است، عکس رادیولوژی ساده برای همه گربههای با بیماری مبهم توصیه میشود). سنگها در رادیوگرافی معمولاً رادیواپک هستند (شکل ۲۴.۲۲ - Figure 24.22).
روشهای درمانی جدید به جز جراحی باز:
۱. استنت گذاری میزنای (Ureteral Stenting): یک استنت دابل-پیگتیل (Double-pigtail) ۲.۵ Fr پلیاورتان (شکل ۲۴.۲۳ - Figure 24.23) برای بایپس انسداد قرار میگیرد. مطالعات نشان داده که میزان مرگومیر حین جراحی با استنت (۸٪) در مقایسه با جراحی بدون استنت (۲۲٪) کمتر است.
۲. دستگاه SUB (Subcutaneous Ureteral Bypass): یک سیستم ایمپلنت دائمی که یک لوله نفروستومی را از طریق یک پورت تیتانیومی به لوله سیستوستومی متصل میکند (شکل ۲۴.۲۴ - Figure 24.24). این پورت زیر پوست قرار میگیرد و امکان شستشو و نمونهبرداری را فراهم میکند. برای قرارگیری نیاز به گشادی لگنچه حداقل ۵ میلیمتر است.
- پیشآگهی: بقای متوسط (Median survival) در گربههای تحت جراحی میزنای حدود ۱۵۱۹ روز گزارش شده است.
سوال ۱۳: تومورهای کلیه در سگها و گربهها چه تفاوت ماهوی دارند و پیشآگهی جراحی آنها چگونه است؟
پاسخ: تومورهای اولیه کلیه نادر هستند اما ۸۵٪ آنها بدخیم (Malignant) بوده و متاستاز ریوی شایع است (در نیمی از سگها).
در سگها (باکس ۲۴.۴ - Box 24.4):
شایعترین نوع: کارسینوم (Carcinoma) یا آدنوکارسینوم توبولار.
در سگهای جوان: نفروبلاستوما (Nephroblastoma) یا تومور ویلمز که با استئوپاتی هیپرتروفیک (Hypertrophic Osteopathy) همراه است.
نکته مهم: درگیری دوطرفه (Bilateral) در ۳۰٪ موارد رخ میدهد. “Bilateral renal involvement may occur in up to 30% of dogs with primary renal neoplasia.”
در گربهها: شایعترین تومور اولیه کلیه، لنفوم (Lymphoma) است که میتواند اولیه یا متاستاتیک باشد. حدود ۱۰٪ گربههای تحت پیوند کلیه و سرکوب سیستم ایمنی، دچار تومور (به ویژه لنفوم) میشوند.
درمان: نفرکتومی تنها در صورت یکطرفه بودن و بدون متاستاز انجام میشود.
پیشآگهی (بر اساس مطالعه Bryan و همکاران):
کارسینوم: بقای متوسط ۱۶ ماه.
سارکوم: ۹ ماه.
نفروبلاستوما: ۶ ماه.
اگر نفرکتومی قبل از متاستاز انجام شود، امکان بقای بلندمدت وجود دارد، اما معمولاً تشخیص دیر صورت میگیرد.
سوال ۱۴: آبسههای کلیوی (Renal Abscesses) را چطور باید از تومور افتراق داد و درمان جراحی یا طبی کدام است؟
پاسخ: آبسهها به دو دسته داخل کلیوی (Intrarenal) و پریرنال (Perirenal/Perinephric) تقسیم میشوند. شیوع آنها نادر است و معمولاً در اثر انسداد ادراری یا باکتریمی (معمولاً استافیلوکوک یا اشرشیاکلی) ایجاد میشوند.
تشخیص افتراقی: هر دو باعث بزرگشدن کلیه میشوند. برای افتراق از نئوپلازی، هیدرونفروز یا کیست، از سونوگرافی و سیتی اسکن (CT) استفاده میشود. لمس کلیه ممکن است نرم و نوساندار (Fluctuant) باشد.
درمان طبی یا جراحی؟:
در انسان، آبسههای کورتیکال با آنتیبیوتیک درمان میشوند، اما در دامپزشکی معمولاً نیاز به مداخله است.
برای آبسه پریرنال: آنتیبیوتیک به تنهایی کافی نیست و باید حتماً درناژ (Drainage) شود، اما اغلب نیاز به نفرکتومی دارد.
روش جدید: درناژ از راه پوست (Percutaneous drainage) یا قرار دادن استنت دابل-پیگتیل و لاواژ لگنچه برای درمان پیونفروز (Pyonephrosis) که در مطالعه ۲۰۱۵ موفقیتآمیز بوده است.
نتیجه: اگر کلیه مقابل سالم باشد، نفرکتومی بهترین گزینه است. اما در حیوانات مسن با CKD خفیف، باید مراقب بود چون نفرکتومی ممکن است باعث AKI شود.
امیدوارم این بازنویسی سقراطی و کاربردی، که با ذکر عین عبارات انگلیسی برای استناد شما همراه بود، به شما در تسلط بر این مبحث سنگین کمک شایانی کند.