بخش ۲۵: جراحی مثانه و مجرای ادرار

1. یک گربه با انسداد ادراری (Obstruction) پیش روی شماست؛ اورژانس پزشکی است یا جراحی؟ چگونه هیپرکالمی را کنترل کنم؟
2. انتخاب پروتکل بیهوشی برای گربه‌ی اوره‌میک با گربه‌ی ترومایی چه تفاوتی دارد؟ چرا باید از کتامین پرهیز کرد؟
3. اصول طلایی انجام سیستوتومی (Cystotomy) و بستن مثانه چیست؟ چرا همیشه ارجحیت دارد؟
4. چگونه مطمئن شوم بعد از خارج کردن سنگ، مجرای ادرار (Urethra) سنگ دیگری ندارد (خطای شایع)؟
5. تشخیص طلایی اوروآبدومن (Uroabdomen) چیست و چرا نباید فوراً آن را جراحی کرد؟
6. سنگ‌های شایع سگ و گربه کدامند و مستعدترین نژادها برای هر کدام چه هستند؟
7. چه موقع باید اورتروستومی (Urethrostomy) انجام داد و راز موفقیت در گربه‌ها چیست؟
8. بی‌اختیاری ادراری در سگ‌های ماده عقیم‌شده (USMI) با چه داروهایی کنترل می‌شود و جراحی نهایی چیست؟
9. تومورهای مثانه (TCC) چگونه درمان طبی (پالایشی) می‌شوند و چرا جراحی آن‌ها دشوار است؟

پاسخ به سوالات (به همراه اصطلاحات انگلیسی و ارجاع به متن اصلی)

سوال ۱: با حیوان اورژانس اورولوژی (انسداد یا پارگی) چطور برخورد کنم؟

پاسخ: قبل از هر کاری، این نکته طلایی را حفظ کنید: «انسداد ادراری و اوروآبدومن (Uroperitoneum) اورژانس پزشکی (Medical emergency) هستند، نه اورژانس جراحی (Surgical emergency)!» علت آن است که این حیوانات دچار هیپرکالمی (Hyperkalemia) و اسیدوز شدید هستند که قلب را به شدت مستعد آریتمی (Arrhythmia) می‌کند. اگر آن‌ها را بدون اصلاح الکترولیت بیهوش کنید، احتمال ایست قلبی حین جراحی بسیار بالاست.

مدیریت گام‌به‌گام هیپرکالمی (بر اساس باکس ۲۵.۱):

1. مایع درمانی: ابتدا کاتتر وریدی بگذارید و مایع بدهید. اگر شک به هیپرکالمی دارید، نرمال سالین (۰٫۹% Saline) بدهید تا رقیق شود. - نکته استنادی مهم از متن: در مطالعات، لاکتات رینگر (LRS) و نرموسول در اصلاح اسیدوز متابولیک مؤثرتر از نرمال سالین بوده‌اند، ولی اگر هیپرکالمی شدید است، احتیاطاً از نرمال سالین شروع کنید. (متن اصلی: “…LRS, Normosol-R, and 0.9% saline to be effective … however, 0.9% saline was less efficient in restoring acid-base…”)
2. درناژ شکم (اگر اوروآبدومن است): اگر ادرار در شکم جمع شده، یک کاتتر ۱۴ گیج (بزرگ) در شکم بگذارید و مایع را خارج کنید (به شکل ۲۵.۲ نگاه کنید). این کار به تنهایی پتاسیم را پایین می‌آورد.
3. درمان اورژانسی قلب (برای پتاسیم بالای ۷-۹): - ابتدا کلسیم گلوکونات ۱۰% (۰٫۲-۱٫۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم) را خیلی آهسته وریدی بدهید. این کار قلب را در برابر پتاسیم محافظت می‌کند (موقت است). - سپس اگر لازم شد، انسولین (۰٫۲-۰٫۴ واحد/کیلو) به همراه دکستروز (۲ گرم به ازای هر واحد انسولین) بدهید تا پتاسیم به درون سلول برود. - در موارد بسیار بد، تهویه مکانیکی (Hyperventilation) با لوله تراشه، اسیدوز تنفسی را اصلاح کرده و به کاهش پتاسیم کمک می‌کند.

سوال ۲: بهترین پروتکل بیهوشی برای این بیماران چیست؟

پاسخ: بیهوشی این حیوانات مثل قدم زدن روی طناب است! انتخاب دارو کاملاً به وضعیت حیوان بستگی دارد. جدول ۲۵.۱ و ۲۵.۲ را در ذهن داشته باشید:

• گربه با انسداد ولی پایدار (Uncompromised):
• قبل از بیهوشی: دیازپام یا میدازولام به همراه یک اپیوئید (مثل هیدرومورفون یا بوپرنورفین) برای کاهش استرس.
• القا (Induction): پروپوفول یا آلفاکسالون (با دوز معمول).
• گربه با انسداد شدید و اوره‌میک (Compromised / Shock):
• از آلفا-۲ آگونیست‌ها (مثل زایلازین) و آسپرومازین به شدت پرهیز کنید چون باعث افت فشار بیشتر می‌شوند.
• داروی طلایی برای القا در این حیوانات، اتومیدیت (Etomidate) است (۰٫۵-۱٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) که ثبات قلبی-عروقی را حفظ می‌کند و آریتمی‌زا نیست. توصیه می‌شود قبل از آن بنزودیازپین بدهید تا از انقباضات عضلانی جلوگیری کنید.
• برای نگهداری (Maintenance): ایزوفلوران نسبت به سووفلوران ارجحیت دارد؛ چون سووفلوران متابولیتی به نام کامپوند A تولید می‌کند که تئوریاً برای کلیه مضر است (هرچند در سگ و گربه اثبات نشده، ولی در بیمار کلیوی بهتر است ایزوفلوران استفاده شود).
• هشدار مهم در مورد کتامین (Ketamine): چون کتامین به شکل فعال از کلیه دفع می‌شود، در حیوانات با انسداد ادراری یا نارسایی کلیه باید کاملاً اجتناب کرد یا در دوزهای بسیار پایین استفاده نمود. (متن اصلی: “Because cats excrete the active form of ketamine in their urine, it should be avoided…”)

سوال ۳: جراحی سیستوتومی (Cystotomy) را چطور و با چه بخیه‌ای انجام دهم؟

پاسخ: سیستوتومی، برش به داخل مثانه برای خارج کردن سنگ یا بیوپسی است.

• برش: برش معمولاً در سطح شکمی (Ventral) مثانه زده می‌شود (دور از حالب‌ها و پیشابراه - تصویر ۲۵.۸ را ببینید).
• بستن (Closure): سنت قدیمی می‌گفت دو لایه و اورلپ (Inverting) بدوزیم، اما تحقیقات جدید می‌گویند یک بخیه اپوزیسیون (Appositional) تک‌لایه با الگوی ساده ممتد (Simple Continuous) کاملاً کافی است و میزان عارضه تفاوتی ندارد.
• متن اصلی: “…a single-layer appositional suture pattern (simple continuous [preferred] or simple interrupted) is adequate… found no difference in complication rates between double-layer inverting vs single-layer appositional.”
• نکته در مورد نخ: حتماً از نخ قابل جذب تک‌رشته (مونوفیلامنت) مثل PDS یا Maxon استفاده کنید. از نخ غیرقابل جذب (مثل نایلون) به شدت پرهیز کنید چون هسته تشکیل سنگ می‌دهد. (متن اصلی: “Nonabsorbable sutures should be avoided in the urinary bladder… as these may promote formation of calculi”)

سوال ۴: چطور مطمئن شوم همه سنگ‌ها را درآورده‌ام؟

پاسخ: این مهم‌ترین اشتباه جراحی است! طبق متن، در ۲۰٪ موارد سنگ در مجرای ادرار جا می‌ماند.

راهکارهای تضمینی طبق متن (صفحه ۷۰۵): ۱. پس از باز کردن مثانه و خارج کردن سنگ‌ها، یک کاتتر از سمت لبه‌ی آلت تناسلی (نرها) به سمت مثانه بفرستید. ۲. انگشت خود را داخل مثانه گذاشته و روزنه‌ی ورودی مجرای ادرار (Vesicourethral opening) را ببندید. ۳. به کمک یک سرنگ، نرمال سالین را با فشار وارد کاتتر کنید تا مجرا کاملاً متسع شود. هم‌زمان که فشار می‌دهید، انگشت خود را بردارید تا سنگ‌های احتمالی به سمت مثانه شسته شوند. (تصویر ۲۵.۳۶ را ببینید). ۴. در انتهای جراحی، حتماً رادیوگرافی شکم بگیرید تا مطمئن شوید سنگ‌های رادیواپک (مثل استروویت و اگزالات کلسیم) در مجرا یا مثانه باقی نمانده است. (متن اصلی: “Leaving stones in the urethra is a common error. Perform postoperative abdominal radiographs…”)

سوال ۵: اوروآبدومن (Uroabdomen) را چگونه تشخیص و مدیریت کنم؟

پاسخ: پارگی مثانه شایع‌ترین علت اوروآبدومن در سگ و گربه است (معمولاً به دنبال تصادف یا انسداد طولانی).

• تشخیص طلایی (طبق باکس ۲۵.۲):
• مایع شکم را بگیرید و کراتینین (Creatinine) آن را با کراتینین خون مقایسه کنید. اگر کراتینین مایع شکم حداقل ۲ برابر خون باشد (نسبت ≥ ۲:۱)، تشخیص اوروآبدومن قطعی است.
• نسبت پتاسیم مایع شکم به خون نیز اگر بالاتر از ۱٫۴:۱ باشد، تأییدکننده است.
• (دقیقاً از متن: “Abdominal fluid creatinine concentrations must substantially exceed serum concentrations (>2:1) for a diagnosis of uroabdomen… Potassium abdominal fluid-to-blood ratio greater than 1.4 to 1 is predictive of uroabdomen in dogs.”)
• مدیریت: هرگز حیوان را مستقیماً به اتاق عمل نبرید! ابتدا به مدت ۶ تا ۱۲ ساعت مایع شکم را با کاتتر تخلیه کنید (Closed system)، مایع درمانی کنید تا الکترولیت‌ها نرمال شوند. سپس برای ترمیم پارگی، جراحی انجام دهید.

سوال ۶: انواع سنگ‌های ادراری و نژادهای مستعد را نام ببرید.

پاسخ: این سوال همیشه در آزمون می‌آید. باکس ۲۵.۳ را حفظ کنید:

سوال ۷: اورتروستومی (Urethrostomy) در گربه‌ها (Feline PU) چه نکات حیاتی دارد؟

پاسخ: اورتروستومی (ایجاد روزنه دائمی در مجرا) معمولاً برای گربه‌های نر با سیستیت ایدیوپاتیک گربه‌ها (FIC) که دچار انسداد مکرر می‌شوند، انجام می‌شود. نکته طلایی در مورد جراحی (تصاویر ۲۵.۲۲ و ۲۵.۲۳ را ببینید):

• برش باید از مجرای قلمی (Penile urethra) شروع شود و به اندازه‌ای به سمت عقب (پرگزیمال) ادامه یابد که به غدد بولبواورترال (Bulbourethral glands) برسد.
• دلیل: اگر استوما (دهانه) خیلی کوچک باشد یا برش به اندازه کافی به عقب (لگنی) نرسد، بعد از جراحی تنگی (Stricture) رخ می‌دهد که شایع‌ترین عارضه است. (متن اصلی: “Stricture formation in cats following perineal urethrostomy is generally a result of making the stoma too small…”)
• مراقبت بعد از عمل: از خاک‌گربه گرانولی (Gravel litter) استفاده نکنید؛ تا بهبود زخم از کاغذ استفاده کنید تا به زخم نچسبد. کاتتر ادراری را بعد از جراحی داخل مجرا نگذارید (مگر ضرورت) چون باعث تنگی و عفونت می‌شود.

سوال ۸: بی‌اختیاری ادراری در سگ‌های عقیم‌شده (USMI) چگونه درمان می‌شود؟

پاسخ: این عارضه شایع در سگ‌های ماده عقیم‌شده (به خصوص نژادهای بزرگ مثل دوبرمن و انگلیش شپ‌داگ) رخ می‌دهد. درمان پله‌ای دارد:

1. درمان پزشکی خط اول (باکس ۲۵.۶): - فنیل‌پروپانول‌آمین (PPA): یک آگونیست آلفا-آدرنرژیک که تون اسفنکتر را افزایش می‌دهد. - استریول (Incurin) یا دی‌اتیل‌استیل‌بسترول (DES): استروژن‌هایی که حساسیت گیرنده‌های اسفنکتر را بالا می‌برند. دوز DES نباید از ۱ میلی‌گرم در روز بیشتر شود تا از عوارض مغز استخوان جلوگیری شود.

2. درمان جراحی (اگر دارو جواب نداد): - کولپوسوسپانسیون (Colposuspension): بخیه زدن گردن مثانه به تاندون پره‌پوبیک (تصویر ۲۵.۴۵) تا گردن مثانه به داخل شکم کشیده شود و فشار داخل شکم به بستن مجرا کمک کند. - اسفنکتر مصنوعی ادراری (AUS): یک کاف سیلیکونی دور مجرا کار گذاشته می‌شود که با تزریق سالین به پورت زیرپوستی، بسته می‌شود (تصویر ۲۵.۴۷). موفقیت آن حدود ۹۲٪ گزارش شده است. - تزریق کلاژن: از طریق سیستوسکوپ، کلاژن به اطراف مجرا تزریق می‌شود تا لومن را تنگ کند (تصویر ۲۵.۴۶).

سوال ۹: کارسینوم سلول ترانزیسیونال (TCC) مثانه چگونه مدیریت می‌شود؟

پاسخ: شایع‌ترین تومور بدخیم مثانه در سگ‌ها (مخصوصاً نژاد اسکاتیش تریر) است. بدترین جای ممکن یعنی تریگون (Trigone) را درگیر می‌کند که جراحی کامل را بسیار سخت و معمولاً غیرممکن می‌کند.

• درمان پزشکی (پالایشی - Palliative):
• داروی انتخابی، پیروکسیکام (Piroxicam) با دوز ۰٫۳ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۴۸ ساعت یکبار است (باکس ۲۵.۵). این دارو با مهار آنزیم COX-2 رشد تومور را کند می‌کند. (در کنار آن ممکن است امپرازول برای محافظت معده تجویز شود).
• (متن اصلی: “Piroxicam has been used to treat nonresectable TCC… Cyclooxygenase (COX)-2 is highly expressed in TCC cells…”)
• درمان جراحی (اگر تومور آپکس باشد): اگر تومور در نوک مثانه باشد، رزکسیون (برداشتن) قابل انجام است، اما اگر تریگون درگیر باشد، گاهی باید حالب‌ها را به روده یا پوست منتقل کرد (Urinary Diversion - تصویر ۲۵.۳۰) که این کار عوارض زیادی مثل پیلونفریت و اسیدوز متابولیک دارد.
• روش جدید: قرار دادن استنت (Stent) در مجرای ادرار برای باز نگه داشتن مسیر، یک روش پالایشی مؤثر است (تصویر ۲۵.۲۹).

💡 خلاصه نکات دارویی و عددی طلایی برای شب امتحان

• آنتی‌بیوتیک: در حیوانات با سنگ، حتماً از مخاط مثانه (Mucosa) و خود سنگ کشت بگیرید، چون ممکن است ادرار کشت منفی داشته باشد ولی داخل سنگ عفونت باشد.
• درمان سنگ اورات: آللوپورینول (Allopurinol) - اما در سگ‌های دارای شانت کبدی ممنوع است! (چون باعث تشکیل سنگ گزانتین می‌شود).
• پیش‌گیری از استروویت: رژیم غذایی باعث اسیدی شدن ادرار (pH < 6.5) و رقیق شدن آن (کمتر از ۱٫۰۲۰) می‌شود.
• پیش‌گیری از عود سنگ CaOx: مصرف آب را افزایش دهید و از مکمل ویتامین C و D اجتناب کنید.
• پرولاپس اورترا (Urethral Prolapse): بیشتر در بولداگ‌های انگلیسی نر جوان دیده می‌شود. عود آن بالا است (۵۷٪) و برای کاهش عود حتماً بعد از جراحی از آرام‌بخش (Sedative) استفاده کنید.

بازگشت به فهرست دانشنامه