جراحی قلب (Cardiac surgery) شامل تمام اقدامات جراحی روی پریکارد (pericardium)، بطنها (ventricles)، دهلیزها (atria)، وریدهای اجوف (venae cavae)، آئورت (aorta) و شریان ریوی اصلی (main pulmonary artery) است.
جراحی بسته (Closed cardiac surgery): روی قلب تپنده انجام میشود و نیازی به باز کردن حفرههای اصلی قلب ندارد. این روش رایجتر است.
جراحی باز (Open cardiac surgery): نیاز به باز کردن یک ساختار اصلی قلب دارد. برای انجام آن، باید گردش خون موقتاً متوقف شود. این کار به دو روش انجام میشود:
نقل از متن اصلی: “Inflow occlusion provides brief circulatory arrest, allowing short procedures (<4 minutes) to be performed.”
قبل از هر جراحی قلبی، باید وضعیت بیمار تا حد امکان تثبیت شود. اصول کلی عبارتند از:
نکته: “Congestive heart failure, particularly pulmonary edema, should be managed with diuretics, ACE inhibitors, and pimobendan before surgery.”
نکته مهم: همه بیماران باید قبل از جراحی اکوکاردیوگرافی کامل (Complete echocardiography) انجام دهند. “An incomplete or inaccurate diagnosis can have devastating consequences.”
بیهوشی بیماران قلبی نیازمند درک عمیق از پاتوفیزیولوژی بیماری و فارماکولوژی داروهاست. نکات کلیدی:
نارسایی میترال (MR): - هدف: افزایش جریان رو به جلو و کاهش کسر برگشتی (Regurgitant fraction) - ضربان قلب باید در محدوده بالای نرمال نگه داشته شود - فشار خون باید نرمال تا ۲۰٪ کمتر از نرمال باشد - از داروهای افزایش دهنده مقاومت عروقی سیستمیک (SVR) مانند کتامین اجتناب شود - برای افت فشار: افدرین (Ephedrine) یا اپینفرین (Epinephrine) گزینه مناسبتری نسبت به فنیلاپرین هستند
نقل از متن: “A slower heart rate allows for larger filling volumes, potentially leading to left ventricular distention and dilation of the mitral annulus. This can result in a larger regurgitant fraction.”
تنگی آئورت (AS/SAS): - هدف: حفظ فشار خون کافی برای پرفیوژن میوکارد در زمان دیاستول - ضربان قلب باید در محدوده پایین نرمال نگه داشته شود (تاکیکاردی مضر است) - از داروهای کاهنده فشار خون مثل پروپوفول اجتناب شود - برای افت فشار: فنیلاپرین (Phenylephrine) داروی انتخابی است - اتومیدات (Etomidate) برای القا مناسبترین است
تامپوناد قلبی: - کتامین (Ketamine) داروی انتخابی برای القا به دلیل تحریک سمپاتیک - از پروپوفول اجتناب شود - از تهویه مکانیکی با فشار مثبت خودداری شود (تا زمانی که پریکارد باز نشده باشد) - از PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) اجتناب شود
نکته کلیدی: “A balanced anesthetic approach using benzodiazepine, opioids, and modest amounts of inhalant is generally much safer.”
جدول ۲۷٫۱ (در کتاب) پارامترهای قلبی-عروقی را برای سه بیماری MR، AS و تامپوناد مقایسه کرده است که باید به آن مراجعه کنید.
این تکنیک برای جراحیهای کوتاهمدت استفاده میشود. در این روش، تمام جریان ورودی به قلب به طور موقت قطع میشود.
مراحل انجام: 1. انجام توراکوتومی (Thoracotomy) راست یا چپ یا استرنوتومی میانی (Median sternotomy) 2. عبور نوارهای اومبلیکال (Umbilical tape) دور ورید اجوف قدامی (Cranial vena cava)، ورید اجوف خلفی (Caudal vena cava) و ورید آزیگوس (Azygos vein) 3. ساخت تورنیکه رومل (Rumel tourniquet): عبور نوار از داخل لوله لاستیکی و محکم کردن آن (تصاویر ۲۷٫۲ و ۲۷٫۳ را ببینید) 4. زمان ایست گردش خون در دمای نرمال: کمتر از ۲ دقیقه (حداکثر ۴ دقیقه) 5. با هیپوترمی خفیف (۳۲‑۳۴ درجه سانتیگراد): زمان تا ۸ دقیقه قابل افزایش است
نکته: “Temperatures below 32°C may predispose to spontaneous ventricular fibrillation and should be avoided.”
داروهای مورد استفاده در انسداد ورودی (Box 27.2): - لیدوکائین: ۵۰-۱۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (CRI) - دوبوتامین: ۵-۱۵ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (CRI) برای سگها - اپینفرین: ۰٫۰۱-۰٫۴ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (CRI) - فنتانیل: ۲-۳۰ میکروگرم بر کیلوگرم در ساعت - آتراکوریوم (Atracurium): شلکننده عضلانی با اثر کوتاه - دگزامتازون: ۱ میلیگرم بر کیلوگرم (کاهش آسیب قلبی)
دستگاه اکسیژنرساننده خون را خارج از بدن به گردش درمیآورد در حالی که قلب و ریهها از مدار خارج میشوند. این روش زمان جراحی را بسیار افزایش میدهد و برای ترمیمهای پیچیده استفاده میشود. چالشهای آن شامل: - تنوع اندازه و شکل قلب در نژادهای مختلف - حجم خون محدود در بیماران کوچک - مشکلات انعقادی و انعقادزدایی - هزینه و دسترسی محدود به فرآوردههای خونی
نارسایی دریچه میترال (Mitral Regurgitation - MR) حالتی است که خون در زمان انقباض بطن چپ، به طور رتروگراد (برگشتی) از دریچه میترال به دهلیز چپ بازمیگردد. مترادفها: بیماری دژنراتیو دریچه میترال (Degenerative Mitral Valve Disease - DMVD)، بیماری مزمن دریچهای قلب (Chronic Valvular Heart Disease).
شایعترین بیماری قلبی اکتسابی در سگها (حدود ۷۵٪ از بیماریهای مزمن قلبی). علت اصلی: دژنرسانس موکسیوماتوز (Myxomatous degeneration) دریچه. تغییرات شامل: - ضخیم شدن و بالونزدگی لتها (Leaflets) - اتساع حلقه میترال (Mitral annulus) - ضخیم شدن یا پارگی تاندونهای آکوردی (Chordae tendineae) - صاف شدن عضلات پاپیلاری با اتساع بطن چپ
نقل از متن: “Mitral regurgitation is the most common form of acquired heart disease in dogs. Approximately 75% of dogs with chronic heart disease have MR attributable to MVD.”
نکته: “Mitral valve repair may offer advantages over valve replacement in that long-term anticoagulation is not required and myocardial function is better preserved.”
بیشتر سگها بدون علائم باقی میمانند. پس از عمل، median survival حدود ۴٫۵ ماه برای تعویض دریچه و بیش از ۳ سال برای ترمیم دریچه گزارش شده است.
مجرای شریانی باز (Patent Ductus Arteriosus - PDA): عدم بسته شدن مجرای شریانی (Ductus arteriosus) که یک رگ جنینی است و شریان ریوی اصلی را به آئورت نزولی متصل میکند. پس از تولد باید طی چند روز بسته شود.
روشهای ترانسکاتتر (بینراهی): - کویلهای داخل عروقی (Intravascular coils) و پلاگهای عروقی (Vascular plugs) - آمپلاتزر کانین داکت اوکلودر (Amplatzer Canine Duct Occluder - ACDO): دستگاه خودگشاینده از جنس نتینول (Nitinol) که نتایج بهتری نسبت به لیگاسیون جراحی داشته است (تصاویر ۲۷٫۷، ۲۷٫۸، ۲۷٫۹) - در سگهای کوچک (۱٫۵-۴٫۲ کیلوگرم) نیز موفق بوده است
روش جراحی: - لیگاسیون (Ligation) از طریق توراکوتومی چپ (فضای چهارم بیندندهای) - شناسایی عصب واگ چپ و عصب راجعه حنجرهای (تصاویر ۲۷٫۱۰ تا ۲۷٫۱۲) - عبور دو لیگاتور (نخ ابریشمی شماره ۰ یا ۱) دور مجرا - روش جکسون-هندرسون (Jackson-Henderson): روش جایگزین با ریسک بالاتر شنت باقیمانده - روش داخل پریکاردی (Intrapericardial): دسترسی بهتر به بخشهای قدامی و خلفی PDA
نکته: “Inadvertent ductal rupture during dissection is the most serious complication associated with PDA repair.”
اگر پارگی رخ دهد: - تامپوناد ملایم با گاز - نیتروپروساید (Nitroprusside): کاهش فشار متوسط به ۵۰-۶۵ میلیمتر جیوه - در خونریزی شدید: کلامپ عروقی روی آئورت + بخیه ماترس با پلجت (Pledget)
تنگی دریچه ریوی (Pulmonic Stenosis - PS): تنگی مادرزادی دریچه ریوی، شریان ریوی، یا مسیر خروجی بطن راست. مترادفها: دیسپلازی دریچه ریوی (Pulmonic valve dysplasia)، انسداد مسیر خروجی بطن راست (Right ventricular outflow tract obstruction).
درمان بینراهی: - بالون والولوپلاستی (Balloon valvuloplasty): روش انتخابی برای ضایعات دریچهای ساده (به ویژه نوع A). حدود ۸۰٪ موارد بهبود بالینی دارند. - در بولداگهای انگلیسی با شریان کرونر آبرانت: خطر پارگی شریان کرونر → استفاده از بالون کوچکتر توصیه میشود
درمان جراحی: - پچ‑گرافت والولوپلاستی (Patch‑graft valvuloplasty): برای PS شدید با هیپرتروفی اینفوندیبولار. انجام با انسداد ورودی (هیپوترمی خفیف) یا بایپس قلبی-ریوی - مراحل (تصویر ۲۷٫۱۳): 1. برش با ضخامت جزئی در مسیر خروجی بطن راست 2. دوخت پچ اتوژن (پریکارد) یا مصنوعی 3. آغاز انسداد ورودی و برش کامل در شریان ریوی و بطن راست 4. برداشتن لتهای دیسپلاستیک 5. تکمیل بخیه و خاتمه انسداد ورودی - استنتگذاری (Stenting): در موارد با شنت راست‑به‑چپ
تنگی آئورت (Aortic Stenosis - AS): تنگی مادرزادی دریچه آئورت، آئورت یا مسیر خروجی بطن چپ. تنگی زیردریچهای آئورت (Subvalvular Aortic Stenosis - SAS) شایعترین نوع (>۹۰٪ موارد) و شامل یک حلقه فیبروزی زیر دریچهای است.
درمان طبی: - بتا‑بلاکرها (پروپرانولول یا آتنولول): کاهش نیاز اکسیژن میوکارد و سرکوب آریتمیهای بطنی - مطالعه ۲۰۱۴: بتا‑بلاکرها تأثیری بر survival در SAS شدید نداشتند - درمان علامتی CHF در صورت بروز
درمان بینراهی: - بالون والولوپلاستی: کاهش گرادیان فشار، اما survival تفاوت معنیداری با درمان طبی ندارد
درمان جراحی (تصویر ۲۷٫۱۴): - رزکسیون باز (Open resection) با بایپس قلبی-ریوی: - از طریق آئورتوتومی (Aortotomy) یا ونتریکولوتومی راست (Right ventriculotomy) - برداشتن حلقه فیبروزی و میکتومی سپتوم - فایده درازمدت هنوز به اثبات نرسیده است
تعریف: نقص مادرزادی در سپتوم بینبطنی (ممبرانوس یا عضلانی). دومین نقص مادرزادی شایع در گربهها و ۵-۱۰٪ در سگها.
پاتوفیزیولوژی: - شنت چپ‑به‑راست → اضافهبار حجمی بطن چپ (و گاهی راست) - VSD بزرگ → CHF چپ → بازسازی عروق ریوی → پرفشاری ریوی → شنت راست‑به‑چپ (آیزنمنگر) - نارسایی آئورت (Aortic insufficiency) یک عارضه شایع ثانویه (ناشی از پرولاپس لت کرونر راست)
تشخیص: - سوفل سیستولیک در جناغ راست (در VSD اینفوندیبولار، ممکن است در پایه قلب چپ بلندتر باشد) - سوفل دیاستولیک در پایه چپ نشانه نارسایی آئورت همراه است - اکوکاردیوگرافی: کالر داپلر برای تشخیص VSDهای کوچک مفید است - نسبت جریان ریوی به سیستمیک (Qp:Qs) > ۲:۱ نشانه VSD همودینامیک است
درمان: - باندینگ شریان ریوی (Pulmonary artery banding): روش تسکینی برای افزایش فشار بطن راست و کاهش شنت (تصویر ۲۷٫۱۵) - بستن قطعی با پچ (Patch closure) با بایپس قلبی-ریوی (در سگهای > ۴ کیلوگرم) - انسداد از راه پوست با آمپلاتزر VSD occluder
پیشآگهی: - VSDهای کوچک و محدودکننده: survival طولانیمدت (در یک مطالعه، median سن مرگ ۱۲ سال) - VSDهای بزرگ: پیشرفت به CHF یا پرفشاری ریوی. باندینگ شریان ریوی palliation مؤثری است.
تعریف: نقص مادرزادی در سپتوم بیندهلیزی. در سگها نادر است اما در گربهها شاید شایعتر باشد (به عنوان بخشی از نقص کانال AV).
انواع: - استیوم سکوندوم (Ostium secundum): شایعترین، در ناحیه فوسا اوالیس (Fossa ovalis) (تصویر ۲۷٫۱۶) - استیوم پریموم (Ostium primum): در قسمت پایین سپتوم، اغلب با ناهنجاریهای همراه کانال AV - سینوس ونوسوس (Sinus venosus): نزدیک محل اتصال ورید اجوف قدامی - دفکت سینوس کرونری (Coronary sinus defect)
پاتوفیزیولوژی: - شنت چپ‑به‑راست (به دلیل compliance بالاتر دهلیز راست) - اضافهبار حجمی قلب راست → نارسایی قلبی راست
تشخیص: - سوفل سیستولیک جهشی خفیف در ناحیه ریوی - اسپلیت (Splitting) صدای دوم قلب - ECG: انحراف محور راست، بلوک شاخه راست، انحراف محور QRS به راست، S waves عمیق در لیدهای I, II, III, aVF - اکوکاردیوگرافی: کالر داپلر برای تشخیص نقاط کوچک حیاتی است - هشدار: “Complex color-flow Doppler filling patterns… commonly result in an erroneous diagnosis of atrial septal defect by inexperienced echocardiographers.”
درمان: - انسداد با دستگاه سپتال (Amplatzer Septal Occluder): در صورتی که حداقل ۷۵٪ لبه defect دارای بافت کافی باشد (تصاویر ۲۷٫۱۷ و ۲۷٫۱۸) - بستن با پچ (Patch closure) با بایپس قلبی-ریوی از طریق آتریوتومی راست (تصویر ۲۷٫۱۹)
پیشآگهی: - VSDهای کوچک: پیشآگهی عالی - ASDهای بزرگ با Qp:Qs > ۲:۱: نیاز به مداخله. بستن قطعی درمانی محسوب میشود.
تترالوژی فالوت (Tetralogy of Fallot - TOF): یک نقص مادرزادی پیچیده شامل چهار جزء: 1. تنگی دریچه ریوی (Pulmonic stenosis - PS) 2. نقص سپتوم بطنی (Ventricular septal defect - VSD) 3. آئورت چیره (Overriding aorta) – جابجایی به راست 4. هیپرتروفی بطن راست (Right ventricular hypertrophy)
شایعترین نقص مادرزادی ایجادکننده سیانوز در حیوانات کوچک. در سگها و گربهها رخ میدهد.
فیزیولوژی به شدت دو جزء اصلی (PS و VSD) بستگی دارد: - اگر VSD بزرگ و PS ناچیز: شنت چپ‑به‑راست مشابه VSD ایزوله - اگر PS شدید با فشار سوپراسیستمیک در بطن راست: شنت راست‑به‑چپ → سیانوز شدید، عدم تحمل ورزش، پلیسیتمی پیشرونده
درمان طبی: - فلبوتومی دورهای (Periodic phlebotomy) با جایگزینی کریستالوئید برای حفظ HCT زیر ۶۰٪ - آسپرین (۱-۲ میلیگرم بر کیلوگرم) یا کلوپیدوگرل (۲-۳ میلیگرم بر کیلوگرم) برای پیشگیری از ترومبوآمبولی - بتا‑بلاکرها (پروپرانولول یا آتنولول): کاهش انسداد دینامیک و نیاز اکسیژن میوکارد
درمان جراحی: - جراحی تسکینی: شانت بلالوک-تاسیگ (Blalock-Taussig shunt) (تصویر ۲۷٫۲۰) - استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا گرافت PTFE برای اتصال آئورت به شریان ریوی اصلی - برای حیوانات با اشباع اکسیژن شریانی < ۷۰٪ در حالت استراحت - جراحی قطعی: بستن VSD با پچ + پچ‑گرافت مسیر خروجی ریوی با بایپس قلبی-ریوی (در سگهای با جثه متوسط تا بزرگ)
نقل از متن: “The most common causes of pericardial effusion in dogs are neoplastic and benign idiopathic effusions.”
پریکاردیوسنتز (Pericardiocentesis): - درمان اولیه برای تثبیت بیمار - محل: بین فضاهای چهارم و پنجم بیندندهای در محل اتصال دندهای-غضروفی (Video 27.2) - سوزن ۱۴-۱۸ گیج یا کاتتر روی سوزن - مانیتورینگ ECG در طول پروسیجر (تماس با قلب → PVC) - تخلیه حدود ۵۰٪ موارد ایدیوپاتیک با یک یا چند پریکاردیوسنتز مدیریت میشوند
نکته: “Pericardiocentesis causes immediate clinical improvement in animals with cardiac tamponade. The pulse slows and strengthens as soon as an adequate volume of fluid has been removed.”
پریکاردکتومی (Pericardiectomy): - برای موارد عودکننده یا بدخیم - زیرفنیک (Subphrenic) از طریق توراکوتومی راست یا استرنوتومی میانی (تصویر ۲۷٫۲۳) - پنجره پریکاردی (Pericardial window) با توراکوسکوپی (تصویر ۲۷٫۲۴) - در تنگی پریکارد: دکورتیکاسیون اپیکارد ممکن است نیاز باشد
بیهوشی در تامپوناد (جدول ۲۷٫۱ و ۲۷٫۳): - کتامین داروی انتخابی القا (تحریک سمپاتیک) - از پروپوفول اجتناب شود - از PEEP اجتناب شود تا زمانی که فشار پریکارد برطرف شود - در صورت امکان، تهویه مکانیکی خودداری شود
همانژیوسارکوم دهلیز راست: - برداشتن زائده دهلیزی (تصویر ۲۷٫۲۷): با کلامپ مماسی، برداشتن، و بخیه با الگوی ماترس + اورسیو ساده - قابل انجام با توراکوسکوپی (Video 27.3) - پریکاردکتومی همزمان
کمودکتوما: - تشریح تومور از دیواره رگهای بزرگ و دهلیزها با احتیاط (خونرسانی بالا) - در بسیاری موارد، پریکاردکتومی بدون برداشتن تومور کافی است (به خصوص در حیوانات مسن بدون علامت)
برادیکاردی (Bradycardia): ضربان قلب کندتر از نرمال. میتواند فیزیولوژیک (سینوسی) یا پاتولوژیک باشد.
اندیکاسیون: برادیکاردی ناشی از بیماری ذاتی قلب که به آتروپین پاسخ نمیدهد و علائم بالینی دارد.
روش اپیکاردیال ترانسدیافراگماتیک (Transdiaphragmatic epicardial) – تصاویر ۲۷٫۲۹ تا ۲۷٫۳۱: 1. سلiotومی میانی (Midline celiotomy) تا سطح زایفوئید 2. برش دیافراگم در خط وسط و باز کردن پریکارد 3. کارگذاری الکترود پیچشونده (Screw-in electrode) در اپکس بطن چپ (۲٫۵ دور چرخش) 4. اتصال سرب به ژنراتور در شکاف بین عضلات عرضی و مایل داخلی 5. بستن دیافراگم و شکم
مشخصات پیسمیکر: - حالت VVI (Ventricular sensing, Ventricular pacing, Inhibited): رایجترین حالت - نرخ پیسینگ: ۷۰-۱۱۰ ضربان در دقیقه (بسته به اندازه حیوان) - ولتاژ تحریک: حدود ۴-۵ ولت (دو برابر آستانه گرفتهشده) - طول عمر باتری: ۸-۱۲ سال
مراقبتهای پس از عمل: - مانیتورینگ عملکرد پیسمیکر: توانایی Pace (ایجاد ضربان) و Sense (تشخیص ضربان خودبهخودی و مهار خروجی) - Failure to pace: وجود آرتیفکت تحریک بدون QRS-T → تنظیم ولتاژ، بررسی اتصالات، شکستگی الکترود - Failure to sense: وجود ضربان خودبهخودی بین دو ضربان پیس → رقابت ریتم → خطر فیبریلاسیون → تنظیم آستانه سنسینگ - PVC در دوره پس از عمل شایع است و معمولاً خودمحدودشونده است (در صورت تاکیکاردی > ۱۵۰: لیدوکائین)
پیسمیکر درمانی بسیار مؤثر در پیشگیری از مرگ ناگهانی و بازگرداندن فعالیت طبیعی است. میزان عوارض و survival بین روشهای ترانسونوس و اپیکاردیال مشابه است.
جراحی قلب در دامپزشکی نیازمند درک عمیق از آناتومی، فیزیولوژی، فارماکولوژی و تکنیکهای پیشرفته است. موفقیت جراحی به عوامل متعددی بستگی دارد: 1. تشخیص دقیق با اکوکاردیوگرافی 2. تثبیت طبی قبل از عمل 3. بیهوشی اختصاصی بر اساس پاتوفیزیولوژی بیماری 4. تکنیک جراحی دقیق با ابزار مناسب 5. مراقبتهای پس از عمل شامل مانیتورینگ تنفس، فشار خون، ECG و مدیریت درد 6. شناخت عوارض و آمادگی برای مدیریت آنها
نکته کلیدی از متن: “Patient monitoring and postoperative care are the cornerstones of successful cardiac surgery.”
برای آزمون تخصصی، تسلط بر جداول ۲۷٫۱ تا ۲۷٫۳ (مقایسه پارامترهای قلبی-عروقی و نکات بیهوشی در MR، SAS و تامپوناد) و Boxهای مرتبط با داروها ضروری است. همچنین آشنایی با تصاویر کلیدی (۲۷٫۱ تا ۲۷٫۳۱) برای درک آناتومی و تکنیکهای جراحی کمککننده خواهد بود.