سوال: قبل از هر چیز، دقیقاً جراحیهای دستگاه تنفس فوقانی شامل چه بخشهایی هستند و هر کدام چه تعریفی دارند؟
پاسخ: دستگاه تنفس فوقانی شامل حفره بینی (nasal cavity)، نازوفارنکس (nasopharynx)، حنجره (larynx) و نای گردنی (cervical trachea) است. جراحیهای اصلی عبارتند از:
نکته مهم از متن اصلی: “Tracheostomy is the creation of a temporary or permanent opening into the trachea to facilitate airflow.” (صفحه ۱)
سوال: بیماری که با تنگی نفس شدید به کلینیک مراجعه کرده، اولین اقدامات چیست؟
پاسخ: بیماران با مشکلات تنفسی فوقانی ممکن است از دیسترس تنفسی خفیف تا شدید (mild to severe respiratory distress) داشته باشند. اقدامات اورژانسی عبارتند از:
بیماران با دیسترس متوسط تا شدید را ابتدا از فاصله دور معاینه کنید تا وضعیت بدتر نشود. علائم دیسترس شدید شامل: - تنفس با دهان باز (open-mouth breathing) - ابداکشن اندامهای جلویی (abducted forelimbs) - تنفس سخت و بیقراری (labored breathing and restlessness) - استفاده از عضلات کمکی تنفس
روشهای مختلف اکسیژنرسانی: - انسوفلاسیون بینی (nasal insufflation) - لوله تراکئوستومی یا کاتتر (tracheostomy tube or catheter) - اینکوباسیون اندوتراکئال (endotracheal intubation) - جریان آزاد (flow-by) یا ماسک صورت (face mask) - قفس اکسیژن (oxygen cage)
نکته مهم از متن اصلی: “Minimal restraint should be used with severely distressed patients, and they should be allowed to maintain the position in which they feel most comfortable.” (صفحه ۱)
سوال: بیماران با انسداد تنفسی فوقانی از نظر بیهوشی چه خطراتی دارند و بهترین پروتکل بیهوشی چیست؟
پاسخ: این بیماران خطر بیهوشی بسیار بالایی (extreme anesthetic risks) دارند. خطرناکترین زمانها هنگام اینداکشن (induction) و ریکاوری (recovery) است.
۱. قبل از اینداکشن (Premedication): - پره اکسیژنرسانی (Preoxygenation) به مدت ۳-۵ دقیقه با ماسک یا جریان آزاد - در صورت ترشحات دهانی زیاد یا برادیکاردی: آتروپین (Atropine) 0.04 mg/kg IM, SC یا 0.02 mg/kg IV یا گلیکوپیرولات (Glycopyrrolate) 0.005-0.01 mg/kg IV, IM, SC - برای بیماران مضطرب: میدازولام یا دیازپام یا بوتورفانول (جدول ۲۸.۱)
۲. اینداکشن (Induction): - پروپوفول (Propofol) 4-8 mg/kg IV (داروی انتخابی به دلیل شروع سریع و اثر کوتاه) - در بیماران با کاهش عملکرد قلبی: اتومیدیت (Etomidate) 0.5-1.5 mg/kg IV (قبل از آن بنزودیازپین بدهید) - برای معاینه حنجره، از داروهای مهارکننده عملکرد حنجره اجتناب کنید.
نکته مهم از متن اصلی: “Propofol is recommended for induction because it has a rapid onset of action and is short acting. It should be administered in small incremental doses to attempt to maintain laryngeal function.” (صفحه ۴)
۳. نگهداری بیهوشی (Maintenance): - ایزوفلوران (Isoflurane) یا سووفلوران (Sevoflurane) با اکسیژن - ونتیلاسیون با پارامترهای: - SpO₂ > 95% - تعداد تنفس ۱۰-۲۰ در دقیقه - فشار راه هوایی < ۲۰-۲۵ میلیمتر جیوه
۴. داروهای کمکی در حین جراحی (جدول ۲۸.۲): - فنتانیل (Fentanyl) ۲-۱۰ μg/kg IV در سگها، ۱-۴ μg/kg IV در گربهها - هیدرومورفون (Hydromorphone) 0.05-0.2 mg/kg IV - کتامین (Ketamine) با دوز پایین ۰.۵-۱ mg/kg IV
سوال: برای انجام جراحیهای تنفسی فوقانی، چه ساختارهای آناتومیکی باید بشناسم؟
پاسخ: درک آناتومی برای جراحی موفق حیاتی است.
غضروفهای اصلی: - غضروف تیروئید (thyroid cartilage) : دیوارههای شکمی و جانبی حنجره را تشکیل میدهد. - غضروف کریکوئید (cricoid cartilage) : یک حلقه کامل که پنج برابر پهنای پشتی نسبت به شکمی دارد و دیواره پشتی حنجره را میسازد. - غضروفهای آریتنوئید (arytenoid cartilages) : جفت هستند و در ورودی حنجره (glottis) دو فرآیند دارند: - فرآیند کونیفرم (cuneiform process) : در سمت شکمی - فرآیند کورنیکولیت (corniculate process) : در سمت پشتی
گلوت (Glottis) شامل: - چینهای صوتی (vocal folds) - فرآیندهای صوتی غضروفهای آریتنوئید - ریما گلوتیدیس (rima glottidis) = شکاف بین چینهای صوتی
کیسههای حنجرهای (laryngeal saccules/ventricles) : دیورتیکولهای مخاطی بین چینهای صوتی و غضروف تیروئید که در سندرم براکیسفالیک دچار اورژن (eversion) میشوند.
عصبدهی: - عصب حنجرهای فوقانی (cranial laryngeal nerve) : از عصب واگ (vagus) منشعب شده و عضله کریکوتیروئید را عصبدهی میکند. - عصب حنجرهای تحتانی/رجوعی (recurrent laryngeal nerve) : از عصب واگ منشعب شده و بقیه عضلات ذاتی حنجره را عصبدهی میکند.
نکته مهم از متن اصلی: “The recurrent laryngeal nerve, a branch of the vagus, terminates as the caudal laryngeal nerve, which innervates the remaining intrinsic muscles of the larynx.” (صفحه ۴)
خونرسانی: - شریان حنجرهای فوقانی (cranial laryngeal artery) : شاخهای از شریان کاروتید خارجی، تامینکننده اصلی خون حنجره.
سوال: چطور به حفره بینی دسترسی پیدا کنیم؟
پاسخ: راینوتومی از طریق رویکردهای پشتی (dorsal)، شکمی (ventral) یا جانبی (lateral) انجام میشود. رویکرد پشتی رایجترین است.
مراحل رویکرد پشتی (دسترسی به حفره بینی و سینوسهای پارانازال): ۱. حیوان در استرنال رکامبسی (ventral recumbency) ۲. برش پوستی خط وسط پشتی از پلانوم بینی (nasal planum) تا کانتوس داخلی (medial canthus) مدار چشم ۳. برش بافت زیرجلدی و پریوست (periosteum) در خط وسط ۴. بالا آوردن پریوست و انعکاس آن به سمت جانبی ۵. استفاده از اره استخوان (bone saw) برای ایجاد و بالابردن یک فلپ استخوانی (در صورت سالم بودن، فلپ را نگه دارید و بعد جایگزین کنید) ۶. در صورت خونریزی شدید: پک کردن حفره بینی با گاز پنبهای ۷. در صورت استفاده از فلپ استخوانی: با نخ ۳-۰ یا ۴-۰ غیرقابل جذب یا سیم ۲۰-۲۲ گِیج، فلپ را بدوزید.
نکته مهم: “Use cautery, iced saline, and/or digital pressure to control hemorrhage. If continued hemorrhage is a problem, pack the nasal cavity with cotton gauze.” (صفحه ۸۴۰)
سوال: تراکئوستومی موقت و دائمی چه تفاوتی دارند و چطور انجام میشوند؟
پاسخ:
تراکئوستومی موقت (Temporary Tracheostomy): - برای ایجاد راه هوایی جایگزین در حین جراحی یا اورژانس - برش خط وسط شکمی از غضروف کریکوئید به سمت عقب (۲-۳ سانتیمتر) - برش افقی (horizontal) یا عمودی (vertical) بین غضروف سوم و چهارم یا چهارم و پنجم - قرار دادن بخیههای دور غضروفی (cartilage-encircling sutures) با نخ ۲-۰ پلیپروپیلن - لوله معمولاً ۱۲-۷۲ ساعت نگهداری میشود.
تراکئوستومی دائمی (Permanent Tracheostomy): - ایجاد استوما (stoma) در دیواره شکمی نای با بخیه زدن مخاط نای به پوست - برای حیوانات با انسداد شدید تنفسی که درمان دیگر موفق نبوده - هشدار به صاحب: حیوان نباید شنا کند، صدا کاهش مییابد و خطر عفونت تنفسی افزایش مییابد. - برش مستطیلی از دیواره نای (سه تا چهار غضروف، یکسوم محیط نای) - بخیه زدن مخاط به پوست با الگوی ساده منقطع یا ساده مداوم (نخ ۴-۰ مونوفیلامنت)
نکته مهم از متن اصلی: “Permanent tracheostomies are recommended for animals with upper respiratory obstruction causing moderate to severe respiratory distress that cannot be successfully treated by other methods.” (صفحه ۱۲)
سوال: اگر تومور یا تنگی در نای داشته باشیم، چطور نای را برش داده و دوباره وصل میکنیم؟
پاسخ: تا ۲۰-۵۰٪ از نای (حدود ۸-۱۰ حلقه غضروفی) در سگ بالغ قابل برداشتن است.
مراحل: ۱. قرار دادن بخیههای نگهدارنده (stay sutures) اطراف غضروفهای دو سر محل رزکسیون ۲. برش غضروفها با تیغ شماره ۱۱ در نقطه میانی (split-cartilage technique) ۳. برش غشای پشتی نای (dorsal tracheal membrane) با قیچی متزنباوم ۴. قرار دادن ۳-۴ بخیه منقطع (نخ ۳-۰ یا ۴-۰ پلیپروپیلن) در غشای پشتی ۵. آناستوموز با بخیههای منقطع از نقطه میانی شکمی شروع کنید، با فاصله ۲-۳ میلیمتر ۶. قرار دادن ۳-۴ بخیه کاهش دهنده تنش (retention/tension-relieving sutures)
متن اصلی: “Approximately 20% to 50% of the trachea in an adult dog (approximately 8-10 rings) may be resected and direct anastomosis achieved.” (صفحه ۱۳)
پس از جراحی: حرکت سر و گردن را با قرار دادن بخیه از چانه به مانوبریوم یا استفاده از پوزهبند به مدت ۲-۳ هفته محدود کنید تا تنش روی آناستوموز کاهش یابد.
سوال: جراحی تغییر صدا یا رفع انسداد حنجره با برداشتن طنابهای صوتی چگونه است؟
پاسخ: این جراحی میتواند از طریق دهانی (oral) یا شکمی لارنگوتومی (ventral laryngotomy) انجام شود.
روش دهانی (شکل ۲۸.۱۲): - بیمار در استرنال رکامبسی با گردن کشیده - آویزان کردن ماگزیلا و کشیدن مندیبل به سمت پایین برای باز شدن حداکثری دهان - برداشتن مرکز طناب صوتی با فورسپس بیوپسی کاپ یا رحمی
روش لارنگوتومی شکمی (شکل ۲۸.۱۳): - بیمار در دورسال رکامبسی (dorsal recumbency) با گردن کشیده روی حوله پیچیده - برش خط وسط شکمی گردن از استخوان بازیهیوئید تا نای پروگزیمال - برش رباط کریکوتیروئید و امتداد آن در خط وسط غضروف تیروئید - برداشتن کامل چین صوتی از غضروف آریتنوئید (پشتی) و غضروف تیروئید (شکمی)
نکته مهم: “The policy of the American Veterinary Medical Association regarding canine devocalization is that it should only be performed by qualified, licensed veterinarians as a final alternative to euthanasia after behavioral modification to correct excessive vocalization has failed.” (صفحه ۱۴)
سوال: شایعترین مشکلات تنفسی در نژادهای براکیسفالیک (مثل بولداگ و پاگ) کدامند و چطور درمان میشوند؟
پاسخ: سندرم براکیسفالیک مجموعهای از ناهنجاریهای آناتومیک است که باعث انسداد مجاری تنفسی فوقانی میشود. نژادهای شایع شامل بولداگ انگلیسی، بولداگ فرانسوی، پاگ، بوستون تریر، شارپی و شیتزو هستند (Box ۲۸.۶).
۱. سوراخهای بینی تنگ (Stenotic Nares) - شکل ۲۸.۱۴ و ۲۸.۱۵: - انحراف داخلی غضروفهای بینی که ورودی بینی را تنگ میکند. - تکنیک جراحی: رزکسیون گوهای عمودی (vertical wedge resection) با تیغ شماره ۱۱ - برداشتن گوهای از بافت به عمق ۱-۳ میلیمتر از چین آلار (alar fold) - بخیه زدن با نخ ۳-۰ یا ۴-۰ پلیگلکاپرون ۲۵
۲. کام نرم بلند (Elongated Soft Palate) - شکل ۲۸.۱۶: - کام نرمی که بیش از ۱-۳ میلیمتر از نوک اپیگلوت عبور کرده باشد. - تکنیک: رزکسیون کام نرم (Staphylectomy) با قیچی، لیزر CO₂ یا الکتروسرجری - کام را طوری کوتاه کنید که با نوک اپیگلوت تماس داشته باشد یا تا سطح کمیسور قدامی تونسیل (cranial commissure of the tonsillar crypt) - بخیهزنی مداوم ساده با نخ قابل جذب ۴-۰ (شکل ۲۸.۲۴)
متن اصلی: “The caudal margin of the soft palate should be shortened so that it contacts the tip of the epiglottis and when pushed dorsally contacts the roof of the nasopharynx.” (صفحه ۸۵۴)
۳. اورژن کیسههای حنجرهای (Everted Laryngeal Saccules) - شکل ۲۸.۱۷ و ۲۸.۲۶: - پرولاپس دیورتیکولهای مخاطی در جلوی چینهای صوتی (همان stage ۱ لارنژیال کلاپس) - برداشتن با قیچی متزنباوم یا فورسپس بیوپسی کاپ - توجه: فقط در صورتی که به طور قابلتوجهی باعث انسداد شوند، برداشته شوند.
متن اصلی: “Surgical correction of brachycephalic syndrome will alleviate signs of respiratory distress and improve quality of life in most dogs.” (صفحه ۸۵۶)
سوال: کلاپس حنجره چگونه طبقهبندی میشود و درمان آن چیست؟
پاسخ: کلاپس حنجره از دست دادن سفتی غضروفهای حنجره است که باعث انحراف داخلی آنها میشود. این بیماری معمولاً ثانویه به انسداد مزمن مجاری تنفسی (مثل سندرم براکیسفالیک یا فلج حنجره) رخ میدهد.
متن اصلی: “Laryngeal collapse is described in three stages: stage 1 is commonly referred to as laryngeal saccule eversion; stage 2 collapse is medial deviation of the cuneiform cartilage and aryepiglottic fold; stage 3 collapse is medial deviation of the corniculate process of the arytenoid cartilages.” (صفحه ۸۵۷)
سوال: فلج حنجره شایعترین علت انسداد در نژادهای بزرگ است. چطور تشخیص و درمان میشود؟
پاسخ: فلج حنجره عبارت است از ناتوانی کامل یا جزئی غضروفهای آریتنوئید و چینهای صوتی در ابداکشن (abduction) در هنگام دم.
متن اصلی: “Doxapram administration during laryngeal examination increases intrinsic laryngeal motion and helps to differentiate normal dogs from dogs with functional laryngeal disease.” (صفحه ۴)
لترالیزاسیون یکطرفه آریتنوئید (Unilateral Arytenoid Lateralization) - شکل ۲۸.۲۸: - برش پوستی درست در زیر ورید ژوگولار از زاویه مندیبل تا ۱-۲ سانتیمتر عقب حنجره - برش عضله تیروفارنژیوس در امتداد لبه پشتی-جانبی غضروف تیروئید - قطع عضله کریکواریتنوئیدوس دورسالیس - قرار دادن بخیه (نخ ۲-۰ تا ۰ پلیپروپیلن) از یکسوم خلفی غضروف کریکوئید به فرآیند عضلانی غضروف آریتنوئید - بخیه را با کشش کافی ببندید تا آریتنوئید به طور متوسط ابداکت شود.
مهم: لترالیزاسیون دوطرفه انجام نمیشود زیرا عوارض زیادی دارد.
متن اصلی: “The prognosis after unilateral lateralization is good; more than 90% of patients have less respiratory distress and improved exercise tolerance.” (صفحه ۸۶۳)
سوال: کلاپس نای در نژادهای اسباببازی شایع است. چطور درجهبندی و درمان میشود؟
پاسخ: کلاپس نای (Tracheal Collapse) نوعی انسداد نای به دلیل شلی غضروفها و صاف شدن (flattening) آنهاست. نژادهای مستعد: پودل اسباببازی، یورکشایر تریر، پامرانیان، مالتیز و چیهواهوا.
۱. استنتهای اکسترالومینال (Extraluminal Ring Prostheses) - شکلهای ۲۸.۳۵ تا ۲۸.۳۷: - قرار دادن حلقههای پروتزی (معمولاً از سرنگ پلیپروپیلن ۳ میلیلیتری) دور نای - مناسب برای کلاپس گردنی و اینلت توراسیک (thoracic inlet)
۲. استنتهای اندولومینال (Intraluminal Stents) - شکل ۲۸.۳۸: - روش کمتهاجمی با راهنمایی فلوروسکوپی - فاصله استنت از حنجره و کارینا حداقل ۱۰ میلیمتر - هشدار: عوارض زیاد از جمله گرانولوما، شکستگی استنت و مهاجرت
متن اصلی: “Because intraluminal stents cannot be easily retrieved and many potential complications are associated with their use, these stents are generally not recommended in the early management of tracheal collapse.” (صفحه ۸۷۲)
سوال: تومورهای نادر حنجره و نای را چطور تشخیص دهیم و درمان کنیم؟
متن اصلی: “Most laryngeal and tracheal tumors are inflamed or edematous pink masses protruding into the lumen.” (صفحه ۸۶۶)
سوال: بیماری قارچی بینی در سگها چگونه تشخیص و درمان میشود؟
پاسخ: آسپرژیلوزیس بینی (Sinonasal Aspergillosis) عفونت قارچی حفره بینی و اغلب سینوس فرونتال است که علائم آن شبیه تومور بینی است. (شکل ۲۸.۴۵)
متن اصلی: “At rhinoscopy, cavernous areas caused by marked destruction of turbinates are often identified… Obvious mats of fungal hyphae (i.e., ‘fuzzy’ plaques) or aspergillomas may be evident.” (صفحه ۸۸۰)
درمان انتخابی: تزریق موضعی کلوتریمازول (Clotrimazole) - شکل ۲۸.۴۶: - قرار دادن کاتتر فولی (Foley catheter) در نازوفارنکس و باد کردن بالون - قرار دادن کاتترهای تزریق از هر دو سوراخ بینی - تزریق ۱۰۰ میلیلیتر محلول ۱٪ کلوتریمازول به مدت ۱ ساعت (۵۰ میلیلیتر از هر طرف) - چرخاندن سر حیوان برای تماس دارو با تمام سطوح
هشدار: اگر صفحه کریبریفورم تخریب شده باشد، کلوتریمازول میتواند باعث تشنج و مرگ شود. همچنین ورود به ریهها باعث پنومونیت کشنده میشود.
متن اصلی: “Infusion procedures should be performed with care because leakage of clotrimazole into the lungs can cause fatal pneumonitis.” (صفحه ۸۸۱)
ترفینیشن (Trephination - شکل ۲۸.۴۷): - ایجاد سوراخ در سینوس فرونتال با ترفین میشل (Michel trephine) برای تخلیه و دبریدمان مستقیم
نرخ موفقیت: ۸۰-۹۰٪ با یک بار تزریق
سوال: بعد از جراحیهای تنفسی فوقانی چه مراقبتهایی لازم است و چه عوارضی ممکن است رخ دهد؟
متن اصلی: “Tube cleaning may be required up to every 15 minutes, particularly in smaller animals.” (صفحه ۸۴۸)
| بیماری | نژاد مستعد | سن | درمان اصلی |
|---|---|---|---|
| سندرم براکیسفالیک | بولداگ، پاگ، بوستون تریر | ۲-۴ سال | رزکسیون سوراخ بینی + کام نرم + کیسههای حنجرهای |
| فلج حنجره | لابرادور، گلدن، سنت برنارد | مسن (>۸ سال) | لترالیزاسیون یکطرفه آریتنوئید |
| کلاپس نای | پودل اسباببازی، یورکشایر | میانسال | استنت اکسترالومینال یا اندولومینال |
| کلاپس حنجره | براکیسفالیک (ثانویه) | >۲ سال | تراکئوستومی دائمی (در استیج ۳) |
| تومور نای | همه نژادها | ۱۰-۱۲ سال | رزکسیون و آناستوموز |
| آسپرژیلوزیس بینی | همه نژادها (به جز براکی) | ۱-۷ سال | کلوتریمازول موضعی |