سوال: وقتی میخواهیم ریه را جراحی کنیم، از کجا برش بزنیم؟ تفاوت توراکوتومی بیندندهای با استرنوتومی میانی چیست؟
پاسخ: جراحی باز قفسه سینه را توراکوتومی (Thoracotomy) میگویند. دو راه اصلی داریم:
ارجاع به متن اصلی برای دقت در انتخاب فضا:
“Table 29.2 Recommended Intercostal Spaces for Thoracotomy… Left Heart 4,5 … PDA 4 … Lungs 4–6 … Caudal lobe 5 (6)”
یعنی برای دسترسی به قلب از فضای ۴ یا ۵ چپ، و برای بستن مجرای شریانی باز (PDA) از فضای ۴ چپ استفاده کنید.
سوال: چرا در بیهوشی این بیماران نباید از اکسید نیتروژن (N2O) استفاده کرد و تنظیمات ونتیلاتور چطور باید باشد؟
پاسخ: بیماران تنفسی بسیار شکننده هستند. سه قانون طلایی بیهوشی: ۱. ممنوعیت مطلق N2O: اکسید نیتروژن به سرعت وارد فضاهای پر از هوا (مثل فضای پلور در پنوموتوراکس) میشود و باعث بزرگتر شدن پنوموتوراکس و افت فشار خون میشود. ۲. پیشاکسیژن (Preoxygenate) : حتماً ۳ تا ۵ دقیقه قبل از القا، اکسیژن ۱۰۰٪ با ماسک بدهید. ۳. تنظیمات ونتیلاتور (Lung-Protective Strategy) : برای جلوگیری از آسیب ریه (VILI)، از حجم جاری کوچک (Low Tidal Volume) استفاده کنید. عدد دقیق: ۶ میلیلیتر بر کیلوگرم، نرخ تنفس ۱۰ تا ۳۰، و فشار اوج راه هوایی را زیر ۱۲ تا ۱۵ میلیمتر جیوه نگه دارید. اگر بیمار چسبندگی یا هرنی دیافراگمی دارد، ممکن است فشار بیشتر لازم باشد، اما سعی کنید با افزایش تعداد تنفس (Rate) کمبود تهویه را جبران کنید تا فشار بالا نرود.
نقل قول مستقیم از متن (صفحه ۴) برای استناد شما:
“Ventilation parameters: • Small tidal volumes: 6 mL/kg • Respiratory rates: 10–30 • Peak airway pressures: <12–15 mm Hg if able to maintain adequate tidal volumes”
نکته ویژه (PEEP): اگر یکریهای تنفس میدهید (One-lung ventilation) حتماً از PEEP به میزان ۵ سانتیمتر آب استفاده کنید چون باعث افزایش PaO2 میشود بدون اینکه بر برونده قلبی تأثیر بگذارد.
سوال: بعضی از حیوانات بعد از خارج کردن مایع یا هوای مزمن قفسه سینه، ناگهان دچار تنگی نفس شدید میشوند. چرا و چه کنیم؟
پاسخ: به این وضعیت ادم ریوی ناشی از بازگشت مجدد (Reexpansion Pulmonary Edema - RPE) میگویند. زمانی رخ میدهد که ریهای که ماهها یا روزها فروپاشیده بوده (مثلاً در هرنی دیافراگمی یا پلورال افیوژن مزمن) ناگهان با حجم تنفسی طبیعی باز شود. دو علت اصلی دارد: ۱. آسیب مویرگها: مویرگهای ریه فروپاشیده ضخیم و شکننده میشوند. ۲. ولوتروما (Volutrauma) : هوای داده شده به سمت بخشهای سالم و پرخاصیت (Compliant) ریه میرود و باعث بیشبادی (Overdistension) و پارگی دیواره آلوئولها میشود.
راهکار دقیق پیشگیری (طبق متن صفحه ۵): - از دادن “آه عمیق” (Sigh) به بیمار خودداری کنید. - حجم جاری را کمتر از ۶ میلیلیتر بر کیلوگرم نگه دارید و با تعداد تنفس بالا، اکسیژن را تأمین کنید. - پنوموتوراکس را ناگهانی تخلیه نکنید؛ در ساعات اولیه، هر بار مقدار کمی هوا یا مایع خارج کنید. - از PEEP (۵ تا ۱۰) استفاده کنید تا آلوئولها دوباره جمع نشوند (پیشگیری از Atelectrauma).
نقل قول مستقیم از متن (صفحه ۵):
“Do not attempt to rapidly recruit collapsed lung because this will only damage healthy, compliant lung. To achieve adequate oxygenation, lung volumes will need to be small and respiratory rates more frequent. Do not administer ‘sighs,’ as they will almost certainly cause overdistention.”
سوال: برای بستن شکاف بین دندهای، کدام روش درد کمتری دارد و چرا برخی از پین (سیم) استفاده میکنند؟
پاسخ: بستن استاندارد: چهار تا هشت بخیه سنگین (مونوفیلامنت غیرقابل جذب یا قابل جذب) دور دو دنده مجاور میزنیم و با دستگاه جمعکننده دنده، استخوانها را به هم نزدیک میکنیم (شکل ۲۹.۵ را ببینید). روش کمدرد (Muscle-sparing): در سگهای کوچک و گربهها، به جای برش عضله لاتیسیموس دورسی، آن را از چسبندگیهای شکمی بلند میکنیم. مطالعه سال ۲۰۱۵ نشان داد این روش در ۷ روز اول، درد کمتری دارد. روش پیشرفتهتر (Transcostal): سوراخهای ریز در دنده عقبی ایجاد میکنیم و بخیه را از داخل سوراخ عبور میدهیم تا عصب بیندندهای گیر نکند. این روش درد بعد از عمل را خیلی کم میکند، اما در حیوانات کوچک ممکن است باعث شکستگی دنده شود. در استرنوتومی میانی، بستن با سیم (در سگهای بالای ۱۵ کیلو) یا نخ سنگین (زیر ۱۵ کیلو) به صورت شکل هشت (Figure-8) انجام میشود (شکل ۲۹.۸).
سوال: جراح چه موقع فقط نوک ریه را برمیدارد و چه موقع کل لوب را؟ اصلاً چطور عروق را میبندد؟
پاسخ:
سوال: در تصادفات، اگر چند دنده بشکند و یک قطعه از دیواره سینه آزاد شود، آیا حتماً باید عمل جراحی کرد؟
پاسخ: به این وضعیت فلَیل چِست (Flail Chest) میگویند که طی آن قطعه شکسته در دم به داخل فرو میرود و در بازدم به خارج برمیگردد (حرکت پارادوکسیکال). اما باور جدید (طبق متن صفحه ۱۶) این است که مشکل اصلی این حرکت نیست؛ بلکه کوفتگی خود ریه (Pulmonary Contusion) و درد شدید هستند که باعث هیپوونتیلاسیون میشوند. - درمان طبی: اکثر حیوانات بدون جراحی خوب میشوند. آنها را به پهنی که ضایعه دارد (Affected side down) میخوابانیم تا قطعه شناور بیحرکت شود و اکسیژن مکمل میدهیم. - درمان جراحی: فقط اگر ضایعه نافذ (Penetrating) باشد، یا بیش از ۳ ضایعه رادیوگرافیک وجود داشته باشد، یا حیوان نیاز به توراکوتومی برای آسیب داخل سینه داشته باشد، جراحی میکنیم. روش کار: یک اسپلینت پلاستیکی (Orthoplast) را روی قفسه سینه قالب میزنیم و با نخ دور دندهها، آن را به قطعه شناور میبندیم (شکل ۲۹.۱۵).
سوال: یک سگ پیر با توده در ریه آورده شده. چه چیزی بیش از اندازه تومور، طول عمر او را تعیین میکند؟
پاسخ: شایعترین تومور اولیه ریه در سگ و گربه، آدنوکارسینوم (Adenocarcinoma) است (لوب دیافراگمی راست بیشتر درگیر است). نکته طلایی: حدود ۲۵٪ از سگها بدون علامت هستند و توده به طور اتفاقی پیدا میشود. معیار اصلی پیشآگهی (Prognostic Factor): مهمترین عاملی که بقا را تعیین میکند، درگیری غدد لنفاوی ناف ریه (Hilar Lymph Node Metastasis) است. اگر غدد لنفاوی درگیر نباشند، میزان بقای ۲ ساله حدود ۵۰٪ است. در گربهها، اگر تومور Grade پایین داشته باشد، بقای میانه ۷۳۰ روز است، ولی اگر Grade بالا باشد به ۱۰۵ روز میرسد. تشخیص: سیتی اسکن از رادیوگرافی سهجهته حساستر است (مخصوصاً در نژادهای غولپیکر). اگر توده قابل دسترس است، آسپیراسیون با سوزن ۲۵ گیج تحت راهنمایی اولتراسوند یا سیتی انجام دهید (خطر پنوموتوراکس دارد، اما کم است).
ارجاع به متن (صفحه ۲۰):
“The most important prognostic factor related to survival in dogs after surgery is whether lymph node metastasis has occurred. Two-year survival rate following lung lobectomy in dogs is approximately 50%.”
سوال: حیوانی با افیوژن شدید پلور و توده در ناحیه قلب (در رادیوگرافی) داریم. چرا اگر حین عمل جراحی لوب را باز کنیم (دِرُتیت کنیم) کار اشتباهی است؟
پاسخ: پیچش لوب ریه (LLT) معمولاً در لوب میانی راست در سگهای نژاد بزرگ و لوب کرانیال چپ در سگهای کوچک دیده میشود. افیوژن پلور تقریباً همیشه وجود دارد (چون خون در لوب جمع میشود ولی سرخرگ باز است و به پمپاژ خون ادامه میدهد). قانون طلایی جراحی: هرگز لوب پیچیده را قبل از بستن عروق، باز نکنید (Derotate نکنید). اگر باز شود، مواد نکروتیک و سموم و پتاسیم بالا (ناشی از ایسکمی) به یکباره وارد گردش خون سیستمیک میشود و باعث ایست قلبی میشود. ابتدا یک کلمپ غیرکرشن روی پایه (پدیکل) میزنیم، سپس عروق و برونش را لیگاتور کرده و لوب را خارج میکنیم (لوبکتومی کامل). تشخیص قطعی با سیتی اسکن است که برونش قطع شده (Abruptly ending bronchus) و عدم تزریق ماده کنتراست به لوب را نشان میدهد (شکل ۲۹.۲۱). در برونکوسکوپی، برونش پیچیده و ادماتوز دیده میشود (شکل ۲۹.۲۲).
سوال: تولهای با فرورفتگی شدید جناغ سینه آورده شده. چرا نباید برای بیهوشی از ماسک استفاده کرد و اسپلینت خارجی چقدر باید بماند؟
پاسخ: پکتوس اکسیواتوم (PE) یک ناهنجاری مادرزادی است که در نژادهای براکیوسفال (سگهای پوزه کوتاه) شایعتر است و اغلب با نای کوچک (Hypoplastic Trachea) همراه است. بیهوشی: ماسک یا چمبر (اینداکشن با ماسک) اکیداً ممنوع است چون این حیوانات دیسپنه هستند و استرس باعث ایست میشود. حتماً قبل از بیهوشی با جریان اکسیژن (Flow-by) پیشاکسیژن کنید و سریع لوله تراشه بگذارید. نیتروس اکسید (N2O) هم ممنوع. درمان: چون استرنوم تولهها نرم است، از یک اسپلینت خارجی U شکل (شکل ۲۹.۲۸) استفاده میکنیم. نخهای سنگین (مونوفیلامنت سایز ۰ تا ۲) را دور استرنبرهها (در قسمت بیشترین فرورفتگی) عبور داده و از سوراخهای اسپلینت رد کرده و محکم میبندیم تا جناغ را به سمت بیرون بکشد (شکل ۲۹.۲۹). مدت زمان: اسپلینت باید ۱۰ تا ۲۱ روز باقی بماند. خطر: حین عبور دادن سوزن دور جناغ، خطر خونریزی داخل سینه (زدن به عروق پستانی داخلی یا قلب) وجود دارد، پس سوزن را دقیقاً نچسب به استرنوم رد کنید.
سوال: چطور بفهمیم حیوان حین جراحی دچار لخته خون در ریه شده و درمان اولیه چیست؟
پاسخ: ترومبوآمبولی ریوی (Pulmonary Thromboembolism - PTE) یکی از عوارض شایع در بیماریهایی مثل کمخونی همولیتیک ایمنی (IMHA)، سندرم کوشینگ یا نفروپاتی از دستدهنده پروتئین است. اگر حین بیهوشی رخ دهد، علائم کلاسیک عبارتند از: - افت ناگهانی ETCO2 (دیاکسید کربن انتهای بازدمی) که مهمترین هشدار است. - به دنبال آن افت فشار خون، افزایش ضربان قلب و کاهش SpO2 رخ میدهد. درمان فوری (طبق باکس ۲۹.۱): - هپارین تفکیکنشده (UFH) : سگ ۲۰۰-۴۰۰ واحد به ازای هر کیلو زیرجلد (SC) هر ۶ ساعت؛ گربه ۳۰۰-۵۰۰ واحد هر ۸ ساعت. هدف: افزایش aPTT به ۱.۵ تا ۲ برابر پایه. - هپارین با وزن مولکولی کم (مثل انوکساپارین) : در سگ ۰.۸ میلیگرم بر کیلو زیرجلد هر ۶ ساعت. - کلوپیدوگرل (Plavix) : دوز بارگیری ۱۰ میلیگرم بر کیلو و سپس ۲-۳ میلیگرم بر کیلو خوراکی روزانه.
نکته استنادی از متن (صفحه ۶) درباره وارفارین:
“Due to the narrow therapeutic window and high incidence of adverse effects, use of warfarin in veterinary medicine is not routinely recommended.” (استفاده از وارفارین به دلیل پنجره درمانی باریک توصیه نمیشود).