سوال: من یک بیمار سگ یا گربه دارم که به شدت دیسپنه است و به سختی نفس میکشد. اول باید رادیوگرافی بگیرم یا توراکوسنتز (سوراخ کردن قفسه سینه) انجام دهم؟ چرا؟
پاسخ: این یک سوال طلایی در اورژانس است. قانون طلایی این است: اگر بیمار به شدت دیسپنه است و به پنوموتوراکس (هوای جنب) یا افیوژن پلور (مایع در قفسه سینه) مشکوک هستیم، حتماً اول توراکوسنتز (Thoracentesis) انجام میدهیم، حتی قبل از رادیوگرافی. دلیلش این است که تخلیه حتی مقدار کمی هوا یا مایع باعث بهبود سریع تهویه میشود و بیمار را برای انجام رادیوگرافی ایمنتر میکند.
نقل قول از متن اصلی (صفحه ۱): “Severely dyspneic animals strongly suspected of having pneumothorax or pleural effusion should have thoracentesis (Fig. 30.1) before radiographs are made. Removal of even small amounts of pleural effusion or air may significantly improve ventilation…”
نکته بسیار مهم: اگر حیوان خیلی دیسپنه نباشد، برعکس، اول رادیوگرافی بگیرید، چون ممکن است خود توراکوسنتز باعث پارگی ریه و بدتر شدن پنوموتوراکس شود.
تعریف دو واژه کلیدی برای شما: - توراکوسنتز (Thoracocentesis): سوراخ کردن دیواره قفسه سینه برای خارج کردن هوا (پنوموتوراکس) یا مایع (افیوژن پلور). - پلورودز (Pleurodesis): ایجاد چسبندگی بین پردههای جنب (پاریتال و ویسرال) با استفاده از مواد تحریککننده یا سایش مکانیکی برای جلوگیری از تجمع مجدد هوا یا مایع.
سوال: من میخواهم یک بیمار با پنوموتوراکس را بیهوش کنم. آیا میتوانم برای القا از ماسک یا چمبر (اتاقک بیهوشی) استفاده کنم؟ چه داروهایی برای پیشمدیکیشن ممنوع هستند؟
پاسخ: به هیچ وجه از ماسک یا چمبر استفاده نکنید! در بیماران با دیسترس تنفسی، استفاده از ماسک باعث استرس بیشتر، افزایش تلاش تنفسی و احتمالاً ایست تنفسی میشود. باید هرچه سریعتر با داروهای تزریقی، لوله تراشه (Intubation) را انجام دهید تا راه هوایی را کنترل کنید.
نکته اکید از متن (صفحه ۴): “NOTE Do not use mask or chamber induction in patients with respiratory distress; intubate as rapidly as possible using injectable anesthetic agents.”
داروهای ممنوع در پیشمدیکیشن: هر داروی تنفسی (Respiratory depressant) مانند اپیوئیدها (Opioids)، زایلازین، مدتومیدین، دکسمدتومیدین ممنوع هستند، مگر در موارد خاص با احتیاط کامل. اگر بیمار هیپوتنشن دارد، حتی از آسپرومازین هم باید پرهیز کرد.
نکته کلیدی دیگر: استفاده از نیتروس اکسید (گاز خنده) در بیماران با پنوموتوراکس یا فتق دیافراگم کاملاً ممنوع است، چون به سرعت وارد فضاهای هوایی (مثل حفره جنب یا معده) شده و باعث بزرگتر شدن آنها و بدتر شدن علائم میشود.
متن اصلی (صفحه ۴): “Nitrous oxide should not be used in patients with pneumothorax or diaphragmatic hernias because it rapidly diffuses into air-filled spaces…”
سوال: تفاوت لولههای بزرگ (Trocar) با لولههای کوچک هدایتشونده با سیم (Wire-guided) در چیست و چه عوارضی دارند؟
پاسخ: هر دو روش برای تخلیه مداوم هوا یا مایع از قفسه سینه استفاده میشوند. - لولههای بزرگ (Large-bore): معمولاً برای افیوژنهای چسبناک (مثل پایوتوراکس) بهتر هستند. برای گذاشتن آنها معمولاً به بیهوشی عمومی نیاز است و خطر آسیب به ریه هنگام وارد کردن با استایلت (Stylet) وجود دارد. تصاویر ۳۰.۷ تا ۳۰.۱۲ نحوه قرار دادن و بخیه زدن (بخیه چینی یا Roman sandal) را نشان میدهند. - لولههای کوچک با سیم راهنما (Small-bore wire-guided): مثل کاتتر MILA. اینها را میتوان با آرامبخشی و بیحسی موضعی گذاشت و خطر عفونت و عوارض کمتری دارند.
عوارض شایع (Complications): شایعترین عارضه، پنوموتوراکس ناشی از کنده شدن لوله، گاز گرفتن آن توسط حیوان یا باز شدن اتصالات است. برای جلوگیری، حتماً لوله را با کلمپ به پوست ثابت کنید (تصویر ۳۰.۹) و اتصالات را با نخ محکم ببندید (تصویر ۳۰.۱۱).
نکته مهم از متن (صفحه ۸): “Incorrectly placed or improperly managed thoracostomy tubes are extremely dangerous… constant surveillance of animals with a thoracostomy tube is recommended.”
سوال: یک سگ به تازگی تصادف کرده و دیسپنه است. رادیوگرافی حلقۀ روده در قفسه سینه نشان میدهد. آیا باید اورژانس عمل کنم یا صبر کنم تا پایدار شود؟ چرا؟
پاسخ: این یک سوال حیاتی است. اگر معده (Stomach) در قفسه سینه باشد، جراحی اورژانسی است، چون اتساع حاد معده در قفسه سینه باعث مرگ سریع میشود. اگر فقط کبد یا روده کوچک هرنیه شده باشد و کوفتگی ریه (Pulmonary contusion) شدید باشد، بهتر است ابتدا بیمار را با اکسیژن و مایعات پایدار کنید و جراحی را به تعویق بیندازید، اما نه زیاد.
متن اصلی (صفحه ۹۲۸): “Animals with gastric herniation should be evaluated carefully for gastric distention and should be operated on as soon as they can safely be anesthetized, because acute gastric distention within the thorax may cause rapid, fatal respiratory impairment.”
نکته مهم حین عمل: در فتقهای مزمن، ممکن است چسبندگی (Adhesions) وجود داشته باشد. پس از برگرداندن ارگانها به شکم و بخیه دیافراگم (با نخ غیرقابل جذب مثل پلی پروپیلن)، حتماً ریه را به آرامی باز کنید تا از ادم بازتراشی ریه (Reexpansion Pulmonary Edema - RPE) جلوگیری شود. این عارضه نادر اما کشنده است.
پیشآگهی (Prognosis): در یک مطالعه در سال ۲۰۱۷ روی ۹۶ حیوان، میزان بقا برای سگها ۷۹.۲٪ و برای گربهها ۸۳.۳٪ بوده است.
سوال: تفاوت اصلی این فتق با فتق تروماتیک چیست و چرا در جراحی آن، کیسه پریکارد را نبندیم؟
پاسخ: PPDH همیشه مادرزادی است و یک ارتباط مادرزادی بین حفره شکم و کیسه پریکارد وجود دارد (برخلاف فتق تروماتیک که ارتباط بین قفسه سینه و شکم است). بیشترین ارگان هرنیه شده، کبد است.
نکته تشخیصی (صفحه ۹۳۱): “If you identify a cranial abdominal wall defect in a young animal, consider that it may also have PPDH, a congenital cardiac abnormality, or both.”
دلیل نبستن پریکارد: وقتی هرنی را ترمیم میکنیم، پریکارد را باز میگذاریم تا در صورت تجمع مایع، بتواند به داخل حفره پلور یا شکم تخلیه شود و باعث تامپوناد قلبی نشود.
پیشآگهی: اگر حیوان ۲۴ ساعت اول را زنده بماند، پیشآگهی عالی است. مرگ و میر در سگها حدود ۱۰٪ و در گربهها کمتر از ۵٪ است.
سوال: یک سگ نژاد بزرگ با دیسترس تنفسی حاد مراجعه کرده و سابقه تصادف ندارد. چرا درمان با توراکوسنتز معمولاً شکست میخورد و بهترین درمان چیست؟
پاسخ: به این حالت پنوموتوراکس خودبهخودی (Spontaneous pneumothorax) میگوییم که اغلب به دلیل پارگی بُل (Bulla) یا بِلِب (Bleb) زیرجنبی در ریه است (تصویر ۳۰.۲۳). این ضایعات معمولاً در نوک ریهها (Apices) قرار دارند. درمان طبی (توراکوسنتز یا لوله) معمولاً باعث عود (Recurrence) میشود، چون منبع نشت هوا (سوراخ ریه) بسته نمیشود.
درمان قطعی: جراحی (توراکوتومی میانی استرنوم یا Median Sternotomy) برای یافتن و برداشتن لوب درگیر (با استپلر) و انجام پلورودز مکانیکی (Mechanical pleurodesis) با سایش سطح ریه با گاز خشک تا باعث چسبندگی و جلوگیری از عود شود.
متن اصلی (صفحه ۹۳۶): “Conversely, animals with spontaneous pneumothorax commonly have recurrent pneumothorax if surgery is not performed.”
نکته تشخیصی با تصویربرداری: اغلب بُلها در رادیوگرافی ساده دیده نمیشوند چون پاره شدهاند. سیتی اسکن (CT) حساستر است اما در یک مطالعه، حساسیت آن پایین بود و بسیاری از ضایعات کوچک را نشان نمیداد.
سوال: مایع سفید شیری از قفسه سینه یک گربه خارج کردم. چطور مطمئن شوم که کیل (Chyle) است و بهترین درمان جراحی چیست؟ چرا گاهی جراحی ناموفق است؟
پاسخ: برای تشخیص قطعی کیلوتوراکس، باید تریگلیسیرید (Triglyceride) مایع را با سرم خون مقایسه کنیم. اگر تریگلیسیرید مایع جنب بیشتر از سرم باشد، قطعی است. رنگ سفید یا صورتی و کدر بودن هم کمککننده است.
متن اصلی (صفحه ۹۴۲): “The most diagnostic test is comparison of serum and fluid triglyceride levels (Box 30.7). Chylous effusions have a higher triglyceride concentration than simultaneously collected serum.”
درمان جراحی طلایی: بستن مجرای سینهای (Thoracic Duct Ligation - TDL) به همراه پریکاردکتومی (Pericardiectomy). - دلیل پریکاردکتومی: کیل مزمن باعث ضخیم شدن پریکارد و افزایش فشار وریدی میشود که خودش باعث تشدید کیلوتوراکس میشود. برداشتن پریکارد، فشار وریدی را کاهش میدهد.
دلیل اصلی شکست جراحی: ناقص بستن مجرای سینهای. مجرای سینهای ممکن است چند شاخه باشد (مخصوصاً در گربهها که باریک است) و اگر همه شاخهها بسته نشوند، کیل همچنان نشت میکند. برای پیدا کردن مجرا، تزریق متیلن بلو یا انجام لنفانژیوگرافی (Lymphangiography) به شدت کمککننده است. تصویر ۳۰.۳۱ شاخههای مختلف مجرا را نشان میدهد.
سوال: یک سگ شکاری با تب و دیسپنه دارم و مایع بدبویی از قفسه سینه اش خارج میشود. چه آنتیبیوتیکی شروع کنم و چه اقدام درمانی دیگری لازم است؟
پاسخ: پایوتوراکس یعنی تجمع چرک در فضای جنب. شایعترین باکتریهای جدا شده در سگها، بیهوازیهای اجباری (Obligate anaerobes) مثل Bacteroides و Actinomyces و در گربهها Pasteurella و بیهوازیها هستند. به جدول ۳۰.۹ دقت کن که حساسیت آنتیبیوتیکی را نشان میدهد.
درمان ترکیبی: ۱. درناژ و لاواژ قفسه سینه: قرار دادن لوله سینهای و شستشوی حفره با سرم فیزیولوژی گرم به همراه هپارین (۱۵۰۰ واحد در ۱۰۰ میلیلیتر) دو تا سه بار در روز. هپارین از تشکیل فیبرین و چسبندگی جلوگیری میکند. ۲. آنتیبیوتیک سیستمیک طولانی مدت: بر اساس کشت و آنتیبیوگرام، اما تا وقتی نتیجه نیامده، ترکیبی از داروی ضد بیهوازی (مثل کلیندامایسین یا مترونیدازول) و داروی ضد هوازی گرممنفی (مثل انروفلوکساسین یا آموکسیسیلین-کلاوولانیک اسید) شروع کن.
نکته کلیدی (صفحه ۹۴۹): “Treatment for pyothorax should be based on culture and sensitivity test results, if possible, because unpredictable antibiotic sensitivity is common…” و در باکس ۳۰.۱۱ گفته شده که لاواژ قسمت اساسی درمان است.
مدت درمان: آنتیبیوتیک را حداقل ۴ تا ۶ هفته و ۲ هفته بعد از بهبود بالینی ادامه بده.
سوال: در رادیوگرافی قفسه سینه یک سگ نژاد لابرادور، تودهای در مدیاستن قدامی میبینم. حیوان علائم ضعف عضلانی و برگشت غذا (Regurgitation) دارد. محتملترین تشخیص چیست و چرا نباید مستقیماً جراحی کرد؟
پاسخ: ترکیب توده مدیاستن قدامی + ضعف عضلانی + مگاازوفاگوس (بزرگشدن مری) در سگهای مسن، قویاً نشانه تیموما (Thymoma) و سندرم پارانئوپلاستیک میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis - MG) است. حدود ۱۷٪ سگهای مبتلا به تیموما، میاستنی دارند.
متن اصلی (صفحه ۹۵۱): “In a 2013 study, 20 of 116 (17%) dogs with thymoma had signs of myasthenia gravis (MG). MG is an autoimmune neuromuscular disorder characterized by muscular weakness.”
چرا نباید مستقیماً جراحی کرد؟ چون لنفوم (Lymphoma) شایعترین توده مدیاستن در سگ و گربه است و درمانش شیمیدرمانی است، نه جراحی. بنابراین قبل از هر اقدامی، باید با نمونهبرداری با سوزن (Fine Needle Aspiration - FNA) زیر راهنمای سونوگرافی، تشخیص افتراقی بدهیم. اگر در سیتولوژی، لنفوسیتهای نابالغ (Immature) ببینیم، لنفوم است و نیازی به جراحی ندارد. اما اگر سلولهای اپیتلیال تیموس را ببینیم، تیموماست.
نکته مهم بیهوشی: در این بیماران به دلیل میاستنی، از شلکنندههای عضلانی (Neuromuscular blockers) مثل آتراکوریوم به شدت پرهیز کنید. همچنین به دلیل مگاازوفاگوس، هنگام بیهوشی و بههوش آمدن، حتماً ساکشن و لوله تراشه با کاف باد شده داشته باشید تا از آسپیراسیون جلوگیری شود.