قبل از شروع، این قانون طلایی را به خاطر بسپارید که در تمام این فصل، انتخاب روش درمانی بر اساس نمره ارزیابی شکستگی (FAS) انجام میشود: - FAS ۰ تا ۳: شرایط بیولوژیک ضعیف (مثلاً سگهای مسن، شکستگیهای باز یا خردشده) ← ترمیم کند و نیاز به تثبیت فوقالعاده سفت و سخت (Rigid fixation) دارد. - FAS ۴ تا ۷: شرایط متوسط. - FAS ۸ تا ۱۰: شرایط عالی (مثلاً تولهسگ جوان، شکستگی بسته و ساده) ← ترمیم سریع و نیاز به تثبیت سادهتر دارد.
پاسخ: شکستگیهای فک (ماگزیلا و ماندیبل) میتوانند ناشی از تروما (Trauma)، پریودنتیت شدید (Severe periodontitis) یا نئوپلازی (Neoplasia) باشند. نکته حیاتی این است که دندانها بخش بزرگی از استخوان فک را اشغال میکنند و خود به عنوان یک عامل تثبیتکننده طبیعی عمل میکنند. متن کتاب به صراحت میگوید:
“The teeth occupy a large portion of the mandible and are integral components of normal mandibular structure… Teeth involved in fractures should not be removed unless they are loose.” (دندانها بخش بزرگی از ماندیبل را اشغال میکنند… دندانهای درگیر در شکستگی نباید کشیده شوند مگر اینکه لق باشند.) اگر شکستگی تا ریشه دندان امتداد یابد، خطر نکروز پالپ (Pulpal necrosis) وجود دارد که نیاز به درمان ریشه (Root canal therapy) در حین جراحی دارد تا به بهبود استخوان کمک کند. همچنین هنگام سوراخکاری برای گذاشتن پین یا پیچ، حتماً باید از ریشه دندانها دوری کنید (به شکل ۳۳.۱ در کتاب مراجعه کنید تا آناتومی ریشهها را ببینید).
پاسخ: انتخاب روش بر اساس FAS و محل شکستگی انجام میشود (به Box 33.1 مراجعه کنید):
باندینگ دندانهای نیش (Maxillomandibular fixation) (شکل ۳۳.۴): چهار دندان نیش سالم را با کامپوزیت به هم میچسبانیم. اخطار: حیوانی که نمیتواند دهان باز کند، در محیط گرم در معرض هیپرترمی (Hyperthermia) و در صورت استفراغ در معرض پنومونی آسپیراسیونی (Aspiration pneumonia) است.
درمان جراحی (Surgical):
پاسخ: بیشتر شکستگیهای تنه (Body) و خار (Spine) کتف اگر جابهجایی کم داشته باشند، با درمان غیرتهاجمی (استراحت) بهبود مییابند. اما شکستگی گردن کتف (Scapular neck) و شکستگی داخل مفصلی (Glenoid cavity / Articular fractures) حتماً نیاز به جراحی و تثبیت محکم دارند تا از آرتروز مفصل شانه جلوگیری شود. متن کتاب میگوید:
“Fractures of the scapular neck (if displaced and unstable) and glenoid cavity (intraarticular fractures) may affect scapulohumeral joint function and thus should be anatomically reduced and stabilized with internal fixation methods.” برای شکستگی زائده فوقکاسهای (Supraglenoid tuberosity) که تحت کشش عضله دوسر بازو (Biceps) است، از سیم تنسون باند (Tension band wire) یا پیچ لگ (Lag screw) استفاده میشود (شکل ۳۳.۲۰). برای گردن کتف از پلیت زاویهدار استفاده کنید (شکل ۳۳.۲۱).
پاسخ: مهمترین عصب، عصب رادیال (Radial nerve) است که در شیار عضلانی-استخوانی (Musculospiral groove) قسمت دیستال هومروس قرار دارد. متن میگوید:
“The radial nerve lies superficial to the brachialis muscle and deep to the lateral head of the triceps.” هرگونه شکستگی دیستال هومروس یا برش در رویکرد جراحی، این عصب را تهدید میکند.
روش تثبیت بر اساس FAS (Box 33.4): - FAS ۰-۳ (شرایط بد): استفاده از پلیت + پین مغزی (Plate-rod combination) یا میخ بینقفلی (Interlocking nail) برای تحمل نیروهای شدید. - FAS ۴-۷ (متوسط): فیکساتور خارجی (ESF) همراه با پین مغزی (IM Pin) و تای-این (Tie-in). - FAS ۸-۱۰ (عالی): پین مغزی (IM Pin) به همراه سیمهای سیرکلاژ (Cerclage wires) (شکل ۳۳.۳۰).
شکستگی سوپراکوندیلار (Supracondylar) (قسمت انتهایی دیافیز): در FAS پایین، از دو پلیت استفاده میشود (شکل ۳۳.۳۳). در شکستگی کندیل خارجی (Lateral condylar fracture) که در نژادهای اسباببازی و اسپانیلها شایع است، حتماً از پیچ لگ (Lag screw) به همراه سیم K (K-wire) استفاده کنید (شکل ۳۳.۳۹).
پاسخ: در نژادهای کوچک (مثل پودل)، خونرسانی به دیافیز دیستال رادیوس بسیار ضعیف است و پوشش نرمبافتی اطراف آن کم است. به همین دلیل، خطر عدمجوشخوردن (Nonunion) و تأخیر در جوشخوردن (Delayed union) بسیار بالاست. متن تاکید دارد که پین مغزی (IM Pin) و میخ بینقفلی (Interlocking nail) در رادیوس مطلقاً ممنوع (Contraindicated) است، چون کانال مغزی باریک است و پین به اجبار وارد مفصل کارپوس میشود و باعث آرتروز میگردد.
“IM pins and interlocking nails are contraindicated as treatment for radial fractures because of the narrow configuration of the radial medullary canal and the necessity of invading the carpal joint to position the pin.” بهترین روشها: پلیت (Dynamic Compression Plate) یا فیکساتور خارجی (ESF) (شکل ۳۳.۴۴ و ۳۳.۴۶). گچ (Cast) فقط برای شکستگیهای سبز (Greenstick) یا بدون جابهجایی در FAS بالا استفاده میشود (شکل ۳۳.۴۳).
پاسخ: این مفاصل وزن زیادی را تحمل میکنند. اگر سطح مفصلی با دقت آناتومیک بازسازی نشود، آرتروز شدید و لنگش دائمی رخ میدهد.
“Because calcaneal fractures are distracted by the pull of the gastrocnemius muscle, preventing bone contact… treatment methods must resist tensile forces.” برای مقاومت در برابر کشش، از سیم تنسون باند (Tension band wire) یا پلیت استفاده میشود (شکل ۳۳.۶۲). پلیت عوارض کمتری نسبت به تنسون باند دارد.
پاسخ: شکستگی لگن (به ویژه ایلیوم و استابولوم) اغلب با آسیب مثانه/مجرای ادرار (Bladder/urethral tears)، فتق شکمی (Herniation) و آسیب عصب سیاتیک (Sciatic nerve) همراه است. حتماً قبل از جراحی، عملکرد عصبی و ادراری را بررسی کنید. متن هشدار میدهد:
“The sciatic nerve may be positioned directly dorsal or dorsolateral to the caudal acetabular segment. Caution must be exercised when exposing and reducing the caudal segment to avoid damaging this nerve.”
پاسخ: بزرگترین اشتباه، استفاده از یک پین مغزی (Single IM Pin) به تنهایی بدون مهار چرخش (Rotational stability) است. متن در Box 33.15 هشدار میدهد:
“Using a single IM pin to stabilize a femoral diaphyseal fracture results in fracture instability and implant migration.” پین مغزی فقط در برابر خمش (Bending) مقاومت میکند، بنابراین حتماً باید با سیم سیرکلاژ، فیکساتور خارجی یا پلیت همراه شود.
اشتباه دیگر: عدم رعایت چرخش (Rotation) هنگام جااندازی. برای تنظیم چرخش، باید زاویه ۹۰ درجه بین پاتلا و تروکانتر بزرگ رعایت شود. همچنین هنگام عبور دادن پین به صورت رتروگراد (Retrograde) (از محل شکستگی به سمت بالا)، اگر ران را ادداکت (Adduct) نکنید و لگن را اکستند نکنید، پین به عصب سیاتیک آسیب میزند.
“Failure to hold the femur adducted and the hip in extension when driving an IM pin retrograde through the trochanteric fossa may injure the sciatic nerve.” برای شکستگی گردن فمور در حیوانات جوان (شکستگی فیز)، حتماً از سیمهای صاف (Smooth K-wires) استفاده کنید تا به صفحه رشد آسیب نرسد (شکل ۳۳.۹۷).
پاسخ: استخوان تیبیا دارای پوشش نرمبافتی ناچیزی در سطح داخلی-قدامی (Craniomedial) است. این ویژگی، تیبیا را به محل ایدهآلی برای قرارگیری فیکساتور خارجی (ESF) تبدیل میکند، زیرا پینها به راحتی از پوست عبور کرده و به استخوان میرسند و عوارض کمتری دارند. با این حال، در صورت استفاده از پلیت، حتماً پلیت را روی سطح مادیال (Medial) قرار دهید و انحنای طبیعی استخوان را رعایت کنید. متن تاکید دارد:
“Failure to reproduce the normal curve of the tibia will result in valgus angulation of the limb.” (عدم رعایت انحنای تیبیا باعث کجی والگوس اندام میشود). نکته مهم دیگر: در شکستگی تیبیا، پین مغزی (IM Pin) باید به روش نُرموگراد (Normograde) از ناحیه برآمدگی داخلی صفحه تیبیا (Medial ridge of tibial plateau) وارد شود (شکل ۳۳.۱۰۷). حتماً بعد از قرار دادن پین، مفصل هوک (Hock) را خم و راست کنید تا مطمئن شوید پین وارد مفصل نشده است.
پاسخ: شکستگی عرضی (Transverse) پاتلا، مکانیسم اکستانسور (Quadriceps mechanism) را مختل میکند. درمان استاندارد، جااندازی باز و تثبیت با سیم تنسون باند (Tension band wire) روی سطح کرانیال کشکک است (شکل ۳۳.۱۰۳). از آنجایی که بافت پاتلا بسیار سفت و متراکم است، حتماً قبل از قرار دادن سیم K، سوراخهای راهنما (Predrill) ایجاد کنید.
هشدار مهم درباره گربهها: متن کتاب به صراحت اشاره میکند که میزان عوارض در گربهها بالاست:
“Feline patellar fractures treated with pin and tension band fixation have a high complication rate, with greater than 85% of cases resulting in additional fracture and fragment displacement.” در بیش از ۸۵٪ موارد، استفاده از پین و تنسون باند در گربه منجر به شکستگی مجدد یا جابهجایی قطعات میشود. در گربهها اغلب یک جوشخوردگی فیبروزی (Fibrous union) اتفاق میافتد که ممکن است باعث لنگش متناوب شود.