پاسخ: اگرچه روشهای پیشرفتهای مثل امآرآی (MRI) و سیتی (CT) امروزه به عنوان استاندارد طلایی شناخته میشوند و استفاده از رادیوگرافی کنتراستی (میلنگاری) را به شدت کاهش دادهاند، اما آشنایی با این روشها به چند دلیل حیاتی است:
ارجاع به متن اصلی (Page 1): “High-quality radiographs of the skull and vertebrae typically require sedation or general anesthesia and are generally low yield in comparison with CT and MRI. Despite this, certain disorders that cause bone lysis and/or production (e.g., skull tumors, diskospondylitis) will usually be apparent on survey radiographs… The most common contrast radiographic procedure performed in veterinary neurology is myelography, and although its use has almost disappeared in recent years, it is generally less costly and may be more readily available than CT or MRI in certain situations.”
پاسخ: میلنگاری یک روش رادیوگرافی کنتراستی است که در آن، پس از تزریق ماده حاجب رادیواپک (مثل ایوهگزول (Iohexol) یا ایوپامیدول (Iopamidol)) به فضای زیرعنکبوتیه (Subarachnoid Space)، از ستون مهرهها عکسبرداری میشود. این کار باعث میشود که طناب نخاعی به صورت یک سایه (فیلینگ دیفکت) در داخل ستون مهرهها دیده شود و هرگونه فشردگی بر روی آن مشخص گردد.
تکنیک انجام (طبق جعبه ۳۷.۱): * قبل از تزریق حاجب: حتماً نمونه مایع مغزی-نخاعی (CSF) بگیرید، چون ماده حاجب ترکیب آن را تغییر میدهد. * نحوه تزریق: ماده حاجب را به آرامی (۲-۳ میلیلیتر در دقیقه) تزریق کنید. ابتدا مقدار کمی (۰.۵-۱ میلیلیتر) به عنوان تزریق آزمایشی بزنید تا مطمئن شوید سوزن در فضای زیرعنکبوتیه قرار دارد. * دوز مصرفی: * برای مطالعه منطقهای (مثلاً میلنگاری گردنی از طریق سیسترن): ۰.۳ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن. * برای مطالعه کامل (مثلاً میلنگاری گردنی از طریق تزریق کمری): ۰.۴۵ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن.
الگوهای میلنگاری (شکل ۳۷.۳ را ببینید): چهار الگوی اصلی وجود دارد که به ما در تشخیص محل ضایعه کمک میکنند:
ارجاع به متن اصلی (Page 3 & 4): “Four basic myelographic patterns have been identified: normal, extradural, intradural/extramedullary, and intramedullary… Intervertebral disk extrusion/protrusion is the most common cause of an extradural myelographic pattern… Intradural/extramedullary patterns are most often associated with neoplasia, primarily meningiomas and nerve sheath tumors… An intramedullary pattern is typically associated with spinal cord edema, expansile parenchymal masses, or intraparenchymal hemorrhage.”
پاسخ: میلنگاری یک روش تهاجمی است و با وجود فواید، خطراتی دارد (جعبه ۳۷.۲).
موارد منع (Contraindications): * بیماریهای التهابی سیستم اعصاب مرکزی (CNS): چون ممکن است وضعیت عصبی را بدتر کند. * فشار داخل جمجمهای بالا (Increased Intracranial Pressure - ICP): خطر فتق مغزی را افزایش میدهد. * سابقه یا نشانههای بالینی آنسفالوپاتی (Encephalopathy).
عوارض احتمالی (Complications): 1. تشنج (Seizures): شایعترین عارضه که میتواند تا ۲۰٪ موارد رخ دهد. خطر آن در سگهای بالای ۲۰ کیلوگرم، تزریق حجم بالای ماده حاجب، تزریق سیسترنال (به جای کمری) و نژاد دوبرمن (در مبتلایان به سندرم وابلر) بیشتر است. * مدیریت: بیشتر تشنجها در ۲۴ ساعت اول رخ میدهند و با دیازپام (Diazepam) وریدی کنترل میشوند. برای پیشگیری، میتوان یک دوز لووتیراستام (Levetiracetam) را هنگام ریکاوری از بیهوشی تزریق کرد. بالا نگه داشتن سر بیمار و هیدراته نگه داشتن او با مایعات وریدی نیز به کاهش عوارض کمک میکند. 2. بدتر شدن موقت وضعیت عصبی: معمولاً به دلیل التهاب شیمیایی طناب نخاعی (Chemical Myelitis) که اغلب در سگهای مبتلا به وابلر دیده میشود و معمولاً ظرف ۷۲ ساعت برطرف میشود. 3. آسیب به طناب نخاعی: در اثر وارد شدن سوزن یا تزریق اشتباهی ماده حاجب به داخل پارانشیم طناب یا کانال مرکزی (Central Canal) که به ندرت میتواند باعث ایجاد نقص دائمی شود.
ارجاع به متن اصلی (Page 1 & 2): “Postmyelographic seizures have been reported to occur in up to 20% of dogs; this adverse event is more likely to occur in dogs larger than 20kg and is more likely after cisternal versus lumbar contrast injections… Myelography is contraindicated for patients with suspected inflammatory central nervous system (CNS) disease… Other potential complications associated with myelography include parenchymal damage from insertion of the needle.”
پاسخ: الکترودیاگنوستیک به مجموعه تستهایی گفته میشود که از خواص الکتریکی بدن برای کمک به تشخیص اختلالات عصبی-عضلانی استفاده میکنند. این تستها اطلاعات عملکردی در مورد اعصاب و عضلات میدهند، در حالی که تصویربرداری (مثل MRI و CT) اطلاعات ساختاری (آناتومیک) ارائه میدهد. بنابراین، این دو روش مکمل هم هستند.
کاربرد اصلی الکترودیاگنوستیک امروزه در موارد زیر است: * تشخیص و تمایز بیماریهای عضلانی (Myopathies) از بیماریهای عصبی (Neuropathies). * تشخیص اختلالات اتصال عصبی-عضلانی (مثل میاستنی گراویس). * ارزیابی کم شنوایی (با تست BAER). * تعیین مرگ مغزی (با تست EEG و BAER).
رایجترین تستهای الکترودیاگنوستیک در دامپزشکی عبارتند از: الکترومیوگرافی (EMG) و اندازهگیری سرعت هدایت عصبی حرکتی (MNCV).
ارجاع به متن اصلی (Page 5): “Electrodiagnostic testing in dogs and cats has declined substantially, coincident with advances in neuroimaging. Despite the plethora of electrodiagnostic procedures available, only a handful of these tests are done on a regular basis.”
پاسخ: در الکترومیوگرافی (EMG)، فعالیت الکتریکی خودبخودی (Spontaneous Activity) عضلات در حالت استراحت ثبت میشود. این کار با فرو کردن یک سوزن الکترود (Concentric Needle Electrode) درون بافت عضله و گوش دادن به صدا و دیدن امواج روی صفحه انجام میشود. این تست نیاز به بیهوشی عمومی دارد.
فعالیت طبیعی: در حالت عادی، عضله در بیهوشی ساکت (Silent) است (شکل ۳۷.۶). فعالیت کوتاهمدت هنگام فرو کردن سوزن (Insertional Activity) طبیعی است اما نباید بیش از ۱-۲ ثانیه طول بکشد. نویز صفحه انتهایی (End Plate Noise) نیز یک فعالیت طبیعی در نزدیکی محل اتصال عصب به عضله است و شبیه صدای موج دریا است (شکل ۳۷.۷).
فعالیتهای غیرعادی: وجود هر کدام از موارد زیر نشاندهنده یک فرآیند عصبی یا عضلانی است، اما اختصاصی (Specific) نیست (جدول ۳۷.۱):
پاسخ: تست سرعت هدایت عصبی حرکتی (MNCV) برای ارزیابی عملکرد اعصاب محیطی و تشخیص نوروپاتیها انجام میشود. در این تست، یک عصب محیطی را در دو نقطه مختلف با الکترود تحریک (Stimulate) میکنند و پتانسیل عضلانی حاصل (که به آن پتانسیل عمل مرکب عضلانی یا M wave گفته میشود) را از عضله مربوطه ثبت میکنند (شکل ۳۷.۱۲). سپس با استفاده از فاصله بین دو نقطه تحریک و اختلاف زمان رسیدن امواج، سرعت هدایت بر حسب متر بر ثانیه محاسبه میشود.
نکات کلیدی تفسیر (جعبه ۳۷.۳): * سرعت نرمال: در بیماران جوان و میانسال معمولاً بالای ۶۰ متر بر ثانیه و در بیماران مسن حداقل ۵۰ متر بر ثانیه است. * افت دما: کاهش دمای بدن، سرعت هدایت را کاهش میدهد (به ازای هر ۱ درجه سانتیگراد، ۱.۸ متر بر ثانیه کاهش). * سرعت در بخشهای پروگزیمال (نزدیک به تنه) بیشتر از بخشهای دیستال (دور از تنه) است. * کاهش دامنه یا پلیفازیک شدن M wave نشاندهنده نوروپاتی است (اما میتواند در میوپاتیها هم دیده شود). * بیماریهای دمیلینهکننده تأثیر بیشتری بر کاهش سرعت هدایت دارند تا بیماریهای آکسونی.
ارجاع به متن اصلی (Page 7): “A minimum of two sites of a nerve must be stimulated to calculate an MNCV. The distance between the two stimulation sites (in meters) is divided by the difference in latency… to arrive at MNCV in m/sec.”
پاسخ: تست پاسخ شنوایی ساقه مغز (BAER) یک تست غیرتهاجمی است که برای ارزیابی دو چیز استفاده میشود: 1. شنوایی: برای تشخیص کمشنوایی مادرزادی (در نژادهایی مثل Dalmatian). 2. یکپارچگی ساقه مغز: برای تشخیص ضایعات در مسیر شنوایی از عصب هشتم جمجمهای تا ساقه مغز.
نحوه انجام و تفسیر: با پخش کلیکهای صوتی از طریق گوشیهای مخصوص، پاسخ الکتریکی از طریق الکترودهای روی پوست سر ثبت میشود (شکل ۳۷.۱۱). بیهوشی یا آرامبخشی روی آن تأثیر نمیگذارد. امواج طبیعی BAER شامل ۴ یا ۵ موج است که در عرض ۱۰ میلیثانیه پس از محرک صوتی ظاهر میشوند. این امواج به ترتیب نشاندهنده تحریک بخشهای مختلف مسیر شنوایی از حلزون گوش تا کولیکولوس تحتانی (در مغز میانی) هستند. * در کمشنوایی مادرزادی: هیچ موجی دیده نمیشود (خط صاف). * در ضایعه ساقه مغز: ممکن است امواج اولیه (نشاندهنده عملکرد عصب و حلزون) وجود داشته باشند اما امواج بعدی حذف شوند.
پاسخ: مایع مغزی-نخاعی (Cerebrospinal Fluid - CSF) همانند خون محیطی برای سیستم اعصاب مرکزی است. آنالیز CSF یکی از حساسترین (Sensitive) آزمونها برای تشخیص بیماریهای التهابی و عفونی CNS است، اما اختصاصی (Specific) نیست.
روش جمعآوری: * پونکسیون سیسترن (Cisternal Tap): برای ارزیابی ضایعات مغزی و گردنی. از نقطهای بین استخوان پسسری (External Occipital Protuberance) و مهره C2 استفاده میشود (شکل ۳۷.۱۴). بیمار به پهلو خوابیده و گردن خم میشود. * پونکسیون کمری (Lumbar Tap): برای ارزیابی ضایعات نخاعی در ناحیه سینهای-کمری. در سگهای بزرگ در فضای L4-L5 و در سگهای کوچک و گربهها در فضای L5-L6 انجام میشود (شکل ۳۷.۱۵).
تفسیر نتایج (جعبه ۳۷.۴): * ظاهر طبیعی: شفاف، بیرنگ و با ویسکوزیته آب. * تعداد سلول: کمتر از ۵ سلول هستهدار در هر میکرولیتر. * پروتئین طبیعی: در نمونه سیسترنال کمتر از ۲۷ میلیگرم در دسیلیتر و در نمونه کمری کمتر از ۴۵ میلیگرم در دسیلیتر (چون نمونه کمری به دلیل فاصله از مغز، پروتئین بیشتری دارد).
نکات مهم در تفسیر موارد غیرعادی: * خونریزی (Xanthochromia): زرد شدن رنگ CSF به دلیل خونریزی قبلی (حداقل ۱۰ ساعت قبل). * آلودگی نمونه به خون: در این حالت باید تعداد گلبولهای سفید و پروتئین را تصحیح کرد. یک قانون سرانگشتی این است که در سگ، هر ۵۰۰ گلبول قرمز، معادل ۱ گلبول سفید محسوب میشود و هر ۱۲۰۰ گلبول قرمز، پروتئین را ۱ میلیگرم افزایش میدهد. * پلئوسیتوز نوتروفیلی (Neutrophilic Pleocytosis): افزایش نوتروفیلها که اغلب نشاندهنده عفونت باکتریایی یا مننژیت پاسخدهنده به کورتیکواستروئید است. نوتروفیلهای دژنره (مرده) بیشتر به نفع عفونت باکتریایی هستند. * پلئوسیتوز مونونوکلئر (Mononuclear Pleocytosis): افزایش لنفوسیتها و ماکروفاژها که شایعترین نوع است و با بیماریهای التهابی مثل مننژوانسفالیت گرانولوماتوز (GME) یا عفونتهای ویروسی (مثل دیستمپر) و قارچی دیده میشود. * افزایش پروتئین با تعداد سلول طبیعی (Albuminocytologic Dissociation): میتواند نشاندهنده ضایعات پارانشیمی عمیق یا بیماریهای دمیلینهکننده باشد.
ارجاع به متن اصلی (Page 8 & 9): “CSF analysis is very sensitive in that it is often abnormal in patients with neurologic disease; however, it is highly nonspecific in most cases… Normal Nucleated Cell Count <5 cells/μL… Normal Protein Concentration <27 mg/dL cisternal tap & <45 mg/dL lumbar tap.”