بخش ۴: مراقبت پیش و حین عمل از بیمار جراحی

1. چرا گرفتن تاریخچه (History) قبل از جراحی حیاتی است و سوالات کلیدی کدامند؟
2. سیستم رتبه‌بندی وضعیت فیزیکی (ASA Physical Status) چیست و چطور ریسک بیهوشی را پیش‌بینی می‌کند؟
3. برای کدام بیماران فقط آزمایش خون ساده کافیست و چه زمانی باید آزمایشات کامل (CBC/Biochemistry) انجام دهیم؟
4. اصطلاحات پیش‌آگهی (Excellent, Good, Fair, Poor, Guarded) دقیقاً چه تفاوتی با هم دارند؟
5. در پایدارسازی (Stabilization) بیمار، اولویت با اکسیژن است یا مایعات؟ و چطور اسیدوز را مدیریت کنیم؟
6. روش‌های مختلف اکسیژن‌درمانی (Oxygen Therapy) کدامند و در چه شرایطی از هرکدام استفاده می‌شود؟
7. تفاوت بنیادین مایعات کریستالوئید (Crystalloid) و کلوئید (Colloid) در شوک چیست و کی باید از هیپرتونیک سالین یا آلبومین استفاده کرد؟
8. محاسبه دقیق حجم خون مورد نیاز برای تزریق (Blood Transfusion) چگونه است و واکنش‌های تزریقی را چطور مدیریت کنیم؟
9. پروتکل‌های سونوگرافی FAST (AFAST و TFAST) برای تروما چیست و چه کمکی به ما می‌کند؟
10. چک‌لیست ایمنی جراحی (Surgical Safety Checklist) چه نقشی در کاهش مرگ‌ومیر دارد؟

پاسخ به سوالات (به سبک بازنویسی جذاب و دقیق)

۱. چرا گرفتن تاریخچه (History) قبل از جراحی حیاتی است و سوالات کلیدی کدامند؟

پاسخ: هدف از تاریخچه‌گیری، نه فقط فهمیدن بیماری اصلی، بلکه یافتن «بیماری‌های پنهان» است که ممکن است حین بیهوشی دردسرساز شوند. یک تاریخچه‌گیری اصولی باید به جای پاسخ‌های مبهم، اطلاعات مشخص بدهد.

• سوالات کلیدی (Chief complaint): ۱. مشکل از کی شروع شد؟ ۲. در ابتدا چه شکلی بود؟ ۳. بهتر یا بدتر شده است؟ (روند بیماری)
• نکات حیاتی: حتماً بپرسید که حیوان سابقه تشنج (seizures)، واکنش دارویی (drug reactions)، مصرف داروهای نفروتوکسیک (nephrotoxic) یا هپاتوتوکسیک (hepatotoxic) دارد یا خیر.
• متن استناد انگلیسی:
  “Questions should be framed to avoid vague responses and to obtain specific information. For example, ‘When was your dog last vaccinated?’ is a better question than ‘Is your dog current on his vaccinations?’”
  (سوالات را طوری طرح کنید که پاسخ‌های مبهم نگیرید).

۲. سیستم رتبه‌بندی وضعیت فیزیکی (ASA Physical Status) چیست و چطور ریسک بیهوشی را پیش‌بینی می‌کند؟

پاسخ: سیستم ASA (American Society of Anesthesiologists) که در جدول ۴-۱ (Table 4.1) آمده، استانداردترین روش برای سنجش ریسک است. هرچه رتبه بالاتر رود، خطر ایست قلبی-تنفسی حین یا بعد از عمل بیشتر است.

• ASA I: حیوان کاملاً سالم (مثل اخته یا عقیم‌سازی).
• ASA II: بیماری موضعی یا خفیف سیستمیک (مثل دررفتگی کشکک یا تومور پوستی).
• ASA III: بیماری سیستمیک شدید (مثل ذات‌الریه، کم‌خونی یا تب).
• ASA IV: بیماری شدید تهدیدکننده حیات (مثل نارسایی کلیوی/کبدی یا شوک شدید).
• ASA V: در آستانه مرگ (مورباند)؛ انتظار نمی‌رود بیش از ۲۴ ساعت زنده بماند (مثل سپسیس یا ترومای شدید).

۳. برای کدام بیماران فقط آزمایش خون ساده کافیست و چه زمانی باید آزمایشات کامل (CBC/Biochemistry) انجام دهیم؟

پاسخ: دامپزشک باید بر اساس سن، شدت بیماری و مدت زمان جراحی تصمیم بگیرد:

• آزمایشات حداقلی (Hct, TP, BUN/Creatinine, Urine SG): برای حیوانات جوان و سالم زیر ۵ تا ۷ سال که عمل الکتیو (Elective) مانند عقیم‌سازی دارند کافیست.
• آزمایشات کامل (CBC, Biochemistry panel, Urinalysis): اگر حیوان بیشتر از ۵-۷ سال سن دارد، یا علائم سیستمیک (مثل دیسپنه، سوفل قلبی، استفراغ، کم‌خونی) دارد، یا زمان جراحی بیشتر از ۱ تا ۲ ساعت طول می‌کشد، الزامی است.
• تست‌های تکمیلی: در حیوانات ترومایی حتماً رادیوگرافی قفسه سینه (Thoracic radiographs) یا سی‌تی اسکن (CT) برای بررسی کوفتگی ریه، پنوموتوراکس یا هرنی دیافراگم انجام دهید (متن اشاره دارد که حتی بدون دیسترس تنفسی آشکار، این کار ضروری است).
  متن استناد: “Thoracic radiographs or thoracic CT should be considered in traumatized patients regardless of the lack of obvious respiratory distress.”

۴. اصطلاحات پیش‌آگهی (Excellent, Good, Fair, Poor, Guarded) دقیقاً چه تفاوتی با هم دارند؟

پاسخ: بر اساس جدول ۴-۳ (Table 4.3)، این کلمات بار حقوقی و روانی مشخصی برای برقراری ارتباط با صاحب حیوان دارند:

• Excellent: احتمال عارضه حداقل است و حیوان به عملکرد طبیعی برمی‌گردد.
• Good: احتمال عارضه کم است، اما وجود دارد. نتیجه خوب محتمل است.
• Fair: عوارض جدی ممکن است (اما نادر)، بهبودی طولانی‌مدت است و ممکن است عملکرد قبلی خود را به دست نیاورد.
• Poor: بیماری یا جراحی با عوارض زیاد همراه است، احتمال مرگ بالا است و بعید است به عملکرد قبلی برگردد.
• Guarded: زمانی که نتیجه کاملاً نامشخص یا متغیر است (مثل برخی تومورهای نادر).

۵. در پایدارسازی (Stabilization) بیمار، اولویت با اکسیژن است یا مایعات؟ و چطور اسیدوز را مدیریت کنیم؟

پاسخ: پایدارسازی دو بال اصلی دارد: همودینامیک (مایعات) و اکسیژن‌رسانی. اما یک قانون طلایی در مورد اسیدوز (Acidosis) وجود دارد که در جعبه ۴-۱ (Box 4.1) به آن اشاره شده:

• درمان اسیدوز: اگر pH شریانی زیر ۷.۲ باشد، ابتدا باید ونتیلاسیون (Ventilation) و پرفیوژن مویرگی (Capillary perfusion) را بهینه کنید. تزریق بیکربنات سدیم (Sodium Bicarbonate) بدون حمایت تنفسی و همودینامیک، مضر است زیرا باعث تولید CO₂ می‌شود که باید دفع شود.
• فرمول محاسبه بیکربنات:
  مقدار بیکربنات مورد نیاز (mEq) = 0.3 × Base deficit × وزن (kg)
  (نصف دوز را طی ۱۰-۱۵ دقیقه و مابقی را طی ۴-۶ ساعت بعد تزریق کنید).
• متن استناد انگلیسی (بسیار مهم):
  “As a result of production and retention of CO₂ in the tissues, correcting base deficits with sodium bicarbonate without concurrent ventilatory and hemodynamic support may be detrimental.”

۶. روش‌های مختلف اکسیژن‌درمانی (Oxygen Therapy) کدامند و در چه شرایطی از هرکدام استفاده می‌شود؟

پاسخ: بر اساس جدول ۴-۴ (Table 4.4)، ۵ روش اصلی داریم. به خاطر داشته باشید که سیانوز (Cyanosis) نشانه دیررس است و تا وقتی هموگلوبین بدون اکسیژن به ۵ گرم در دسی‌لیتر نرسد، دیده نمی‌شود (پس حیوانی با PCV پایین ممکن است سیانوتیک به نظر نرسد اما هیپوکسیک باشد!).

• Flow-by (جریان کنار بینی): سریعترین روش اورژانسی (شکل ۴-۳ را ببینید). لوله اکسیژن را ۱ تا ۳ سانتی‌متر کنار بینی می‌گیریم. FIO₂ حدود ۲۵-۴۵٪. معایب: نیاز به نیروی انسانی دارد.
• ماسک (Face mask): کوتاه‌مدت. با جریان ۶-۱۰ لیتر در دقیقه، FIO₂ تا ۵۵٪ می‌رسد. در حیوانات براکی‌سفالیک و گربه‌ها بد تحمل می‌شود.
• کاتتر بینی (Nasal catheter - Box 4.4): برای اکسیژن‌درمانی طولانی‌مدت عالی است. دوز شروع: ۵۰-۱۰۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه. کاتتر را تا حد میان گوشه داخلی چشم (medial canthus) یا شاخه عقبی مندیبل فرو می‌کنیم. (شکل ۴-۴ و ۴-۵ را ببینید).
• لوله نازوتراکئال (Nasotracheal tube): برای نژادهای براکی‌سفالیک که کاتتر بینی را تحمل نمی‌کنند (شکل ۴-۵).
• قفس اکسیژن (Oxygen cage): دما و رطوبت قابل کنترل است (دمای ۷۰°F و رطوبت ۴۰-۵۰٪). عیب: با باز کردن در، اکسیژن از دست می‌رود.

۷. تفاوت بنیادین مایعات کریستالوئید (Crystalloid) و کلوئید (Colloid) در شوک چیست؟

پاسخ: این سوال همیشه در آزمون‌ها می‌آید:

• کریستالوئیدها (مثل Normosol-R، لاکتات رینگر، نرمال سالین):
• مزیت: ارزان، در دسترس، جایگزین مایعات بینابینی (Interstitial) و داخل عروقی می‌شوند.
• عیب: فقط ۱۰٪ از حجم تزریقی پس از ۱ ساعت در فضای داخل عروقی می‌ماند (نیاز به حجم بالا دارند).
• دوز شوک در سگ: تا ۹۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم، در گربه: تا ۶۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم (طی یک ساعت اول).
• کلوئیدها (مثل هتاستارچ، دکستران، پلاسما):
• مزیت: با حجم کم، فشار انکوتیک (COP) را بالا برده و سریع حجم داخل عروقی را باز می‌گردانند. حجم مایع مورد نیاز را ۴۰-۶۰٪ کاهش می‌دهند.
• عیب: اختلال در انعقاد، حساسیت‌زایی، هزینه بالا و احتمال آسیب حاد کلیوی (AKI) که در متن به آن اشاره شده است.
• دوز هتاستارچ: ۱۰-۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت (حداکثر ۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز).
• سالین هیپرتونیک ۷٪ (Hypertonic saline): برای شوک هموراژیک یا ترومای سر مفید است، اما فقط در حیواناتی که دچار دهیدراتاسیون مزمن نیستند! دوز: ۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم طی ۵ دقیقه (سپس کریستالوئید). در بیماران قلبی با احتیاط و با مانیتورینگ CVP.

۸. محاسبه دقیق حجم خون مورد نیاز برای تزریق (Blood Transfusion) چیست و واکنش‌های تزریقی را چطور مدیریت کنیم؟

پاسخ: طبق جعبه ۴-۱ (Box 4.1): - فرمول خون کامل (Whole blood):
خون مورد نیاز (mL) = (وزن × (PCV مطلوب - PCV گیرنده)) / PCV دهنده × ۷۰ (گربه) یا ۹۰ (سگ)
(قاعده سرانگشتی: ۲.۲ میلی‌لیتر/کیلوگرم خون، PCV را ۱٪ بالا می‌برد). - گروه‌های خونی (Blood typing): در سگ ها آنتی‌ژن اصلی DEA 1.1 است. حتماً قبل از تزریق دوم، کراس‌مچ (Cross-match) انجام دهید. در گربه‌ها، گربه‌های گروه B آنتی‌بادی طبیعی علیه گروه A دارند و حتی یک تزریق کوچک می‌تواند کشنده باشد (واکنش حاد همولیتیک). - مدیریت واکنش تزریقی (Transfusion reaction): اگر واکنش حاد (تب، کهیر) دیدید، قطعه کنید. برای موارد خفیف، آنتی‌هیستامین (دیفن هیدرامین ۲mg/kg IV) و کورتیکواستروئید (دگزامتازون ۰.۵-۱ mg/kg) بدهید. در واکنش‌های شدید، مایع‌درمانی و مانیتورینگ DIC و نارسایی کلیوی الزامی است.

۹. پروتکل‌های سونوگرافی FAST (AFAST و TFAST) برای تروما چیست و چه کمکی به ما می‌کند؟

پاسخ: این پروتکل‌ها در جعبه ۴-۲ (Box 4.2) و جعبه ۴-۳ (Box 4.3) توضیح داده شده‌اند و به عنوان تست بالین (Point-of-care) برای تشخیص سریع مایع آزاد در شکم یا قفسه سینه استفاده می‌شوند (شکل ۴-۱ و ۴-۲ را ببینید).

• AFAST (شکمی): شامل ۴ نما است:
  ۱. نمای دیافراگماتیکو-کبدی (DH)
  ۲. نمای اسپلنورنال (SR) - هیپوکندری چپ
  ۳. نمای هپاتورنال (HR) - هیپوکندری راست
  ۴. نمای سیستوکولیک (CC) - روی مثانه
  امتیاز مایع از ۰ (بدون مایع) تا ۴ (مایع در هر ۴ نما) ثبت می‌شود و باید هر ۲-۴ ساعت تکرار شود تا خونریزی تأخیری تشخیص داده شود.
• TFAST (سینه‌ای): شامل ۵ نما برای بررسی مایع پریکارد، پلورال و تشخیص پنوموتوراکس است.

۱۰. چک‌لیست ایمنی جراحی (Surgical Safety Checklist) چه نقشی در کاهش مرگ‌ومیر دارد؟

پاسخ: بر اساس تحقیقات، استفاده از چک‌لیست در پزشکی انسانی و دامپزشکی به طور قابل توجهی عوارض و مرگ‌ومیر پس از عمل را کاهش داده است. یک مطالعه اخیر (که در متن ارجاع شده) کاهش قابل توجهی در شدت عوارض نشان داده است. نمونه‌ای از این چک‌لیست در شکل ۴-۶ (Figure 4.6) آورده شده است. این چک‌لیست شامل تأیید هویت حیوان، تأیید محل جراحی، بررسی در دسترس بودن تصاویر رادیولوژی، بررسی آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی و بررسی وسایل خاص قبل از برش (Time-out) است.

💡 جمع‌بندی سریع برای شب امتحان (تذکرات طلایی):

• هیپوآلبومینمی شدید (< 1.5 g/dL) باعث ادم ریوی، تاخیر در ترمیم زخم و افزایش مرگ‌ومیر می‌شود (جعبه ۴-۵).
• برای اصلاح هیپوآلبومینمی با آلبومین انسانی ۲۵٪ (HSA) احتیاط کنید؛ چون آنتی‌ژنیک است و تزریق مجدد آن ریسک بالایی دارد (جعبه ۴-۶). فرمول محاسبه نقص آلبومین در جعبه ۴-۶ آورده شده است.
• در حین عمل، مایع‌درمانی با دوز ۱۰-۱۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت کریستالوئید برای جبران افت فشار خون ناشی از بیهوشی توصیه می‌شود.
• اگر حین عمل خونریزی بیش از ۱۰٪ حجم خون (یعنی حدود ۹ میلی‌لیتر/کیلوگرم در سگ) باشد، تعویض خون ضروری است. یک گاز خونی ۴×۴ حدود ۵-۱۰ میلی‌لیتر خون جذب می‌کند.

بازگشت به فهرست دانشنامه