جراحی ستون فقرات گردنی چیست و چه اصطلاحات کلیدی در آن به کار میرود؟
به طور کلی چه رویکردهای جراحی برای این ناحیه وجود دارد و هر کدام چه مزایا و معایبی دارند؟
قبل از جراحی، چه نکات مدیریتی و بیهوشی باید رعایت شود؟
آناتومی جراحی این ناحیه شامل چه نشانههای مهمی است؟
رویکرد شکمی (ونترال اسلات) چگونه انجام میشود و چه کاربردی دارد؟
رویکرد پشتی (لمینکتومی) چگونه انجام میشود و چه کاربردی دارد؟
بیماریهای خاص ستون فقرات گردنی کدامند و چگونه درمان میشوند؟
بیماری دیسک گردن (نوع یک و دو و HNPE)
میلوپاتی گردنی (سندرم وابلر)
ناهنجاریهای محل اتصال جمجمه و گردن (مانند ناپایداری اطلس-محور)
دیورتیکول عنکبوتیه نخاع
تومورهای نخاعی
ضربه به ستون فقرات گردنی
پاسخ به سوالات به صورت بخشبندی شده:
۱. جراحی ستون فقرات گردنی چیست و چه اصطلاحات کلیدی در آن به کار میرود؟
جراحی ستون فقرات گردنی (Cervical Spine Surgery) به مجموعه اقدامات جراحی گفته میشود که برای درمان مشکلات نخاع (Spinal Cord) و مهرههای گردن (Cervical Vertebrae) در حیوانات کوچک انجام میشود. این مشکلات میتوانند شامل بیرونزدگی دیسک، ناپایداری مهرهها، تومورها یا ضربه باشند.
آشنایی با چند اصطلاح کلیدی (Key Terms):
تتراپارزی (Tetraparesis): به ضعف هر چهار اندام (هر دو دست و پا) گفته میشود.
تتراپلژی (Tetraplegia): به فلج کامل و از دست رفتن حرکت ارادی در هر چهار اندام گفته میشود.
همیپارزی (Hemiparesis) و همیپلژی (Hemiplegia): این اصطلاحات به ترتیب به ضعف و فلج در یک سمت بدن (مثلاً دست و پای راست) اشاره دارند.
ونترال اسلات (Ventral Slot): یک روش جراحی است که در آن یک “پنجره” یا سوراخ در بخش زیرین (شکمی یا ونترال) مهرهها و دیسک بین مهرهای ایجاد میشود تا به بخش زیرین نخاع دسترسی پیدا کنیم و مواد دیسک بیرونزده را برداریم.
لمینکتومی پشتی (Dorsal Laminectomy): در این روش، بخشی از استخوان پشتی (قوس مهره یا لامینا) برداشته میشود تا به بخش پشتی نخاع دسترسی پیدا کرده و فشار از روی آن برداشته شود. این روش دید وسیعتری نسبت به ونترال اسلات فراهم میکند.
(مطابق با توضیحات کتاب: “The ventral slot procedure provides a small window to the ventral aspect of the spinal cord… Dorsal laminectomy provides a wide decompression and access to the entire dorsal surface of the cord.”)
۲. به طور کلی چه رویکردهای جراحی برای این ناحیه وجود دارد و هر کدام چه مزایا و معایبی دارند؟
دو رویکرد اصلی جراحی برای دسترسی به نخاع گردنی وجود دارد: شکمی (Ventral) و پشتی (Dorsal).
مقایسه رویکرد شکمی (ونترال اسلات) و پشتی (لمینکتومی):
ویژگی
رویکرد شکمی (Ventral Slot)
رویکرد پشتی (Dorsal Laminectomy)
سختی فنی
سادهتر (Less demanding)
دشوارتر (More difficult)
دسترسی به نخاع
محدود و فقط به بخش شکمی (Limited)
وسیع و دسترسی به بخش پشتی و جانبی (Wide)
خونریزی از سینوسهای وریدی
احتمال بیشتر و کنترل سختتر (Greater risk)
کنترل آسانتر به دلیل دید بهتر (Easier to control)
قابلیت ثابتسازی
استخوان بیشتری برای قرار دادن ایمپلنت (پیچ، پین) دارد.
استخوان کمتری برای ایمپلنت موجود است.
دوران نقاهت
کوتاهتر
طولانیتر
(بر اساس متن: “…exposure of the vertebral canal and the spinal cord is very limited with a ventral approach, and the likelihood of severe venous sinus hemorrhage is much greater than with a dorsal approach.” و “…patients with dorsal cervical laminectomies tend to have longer recuperative periods than those who undergo ventral slot procedures.”)
۳. قبل از جراحی، چه نکات مدیریتی و بیهوشی باید رعایت شود؟
مدیریت پیشازجراحی (Preoperative Management): در مواردی که ناپایداری مهرهها مشکوک است، بیمار باید کاملاً بیحرکت نگه داشته شود و گردن او به هیچ وجه نباید خم یا دستکاری شود، زیرا ممکن است باعث آسیب شدیدتر به نخاع شود. برای کاهش درد گردن، ممکن است از پردنیزولون (Prednisolone) با دوز پایین یا داروهای مخدر مانند فنتانیل (Fentanyl) استفاده شود. داروهای خوراکی مانند گاباپنتین (Gabapentin) یا پرهگابالین (Pregabalin) نیز برای کنترل درد عصبی کاربرد دارند. در این متن، به برتری پرهگابالین نسبت به گاباپنتین اشاره شده است.
(متن: “Pregabalin is the “next generation” of gabapentin. Although gabapentin is often an effective pain-relieving oral drug, pregabalin appears to be superior.”)
ملاحظات بیهوشی (Anesthetic Considerations): در حین بیهوشی، خطرات اصلی شامل افت فشار خون (Hypotension) (به دلیل از دست دادن خون یا کاهش تونوس سمپاتیک)، کاهش تنفس (Ventilatory Compromise)، و آریتمی قلبی (Cardiac Arrhythmias) است. ممکن است به تهویه مکانیکی نیاز باشد. از بستن محکم قفسه سینه با چسب برای ثابت نگه داشتن حیوان باید خودداری کرد، زیرا تنفس را با مشکل مواجه میکند. همچنین، لوله تراشه باید به اندازه کافی بلند باشد تا از نای در برابر آسیب حین جراحی محافظت کند.
آنتیبیوتیک (Antibiotics): آنتیبیوتیک وریدی مانند سفازولین (Cefazolin) با دوز ۲۲ میلیگرم بر کیلوگرم، نیم ساعت قبل از برش جراحی و سپس هر ۹۰-۱۲۰ دقیقه یکبار در حین جراحی تزریق میشود.
۴. آناتومی جراحی این ناحیه شامل چه نشانههای مهمی است؟
شناخت آناتومی (Surgical Anatomy) برای جراح حیاتی است. در اینجا به چند نشانه مهم اشاره میشود:
مهره اول گردنی (اطلس یا C1): دارای یک زائده غدهای برجسته در بخش شکمی است که در لمس مانند یک “میخ” احساس میشود (تصویر ۴۰.۲ را ببینید). بالهای پهن آن در طرفین قرار دارند.
مهره دوم گردنی (محور یا C2): دارای یک زائده خاری (Dorsal Spinous Process) بسیار مشخص و تیغهای شکل است که تا حدودی روی مهره C3 سایه میافکند. زائده دندانهای (Dens) آن به سمت جلو رفته و با اطلس مفصل میشود (تصویر ۴۰.۳ را ببینید).
مهره ششم گردنی (C6): زائده عرضی (Transverse Processes) بسیار برجستهای دارد که در رویکرد شکمی به راحتی لمس میشود (تصویر ۴۰.۲ را ببینید).
رباط نوکال (Nuchal Ligament): این رباط از زائده خاری مهره T1 تا انتهای زائده خاری C2 امتداد دارد (تصویر ۴۰.۴ را ببینید). در رویکرد پشتی، این رباط به جراح کمک میکند تا خط وسط را پیدا کند.
سینوسهای وریدی مهرهای (Vertebral Venous Sinuses) و شریان مهرهای (Vertebral Artery): شبکههای وریدی بزرگی در کف کانال نخاعی قرار دارند که در حین جراحی احتمال خونریزی از آنها وجود دارد. شریان مهرهای در هر دو طرف گردن قرار دارد و باید از آن محافظت شود.
۵. رویکرد شکمی (ونترال اسلات) چگونه انجام میشود و چه کاربردی دارد؟
کاربرد اصلی: برداشتن مواد دیسک (دیسکهای گردنی) که از بخش شکنی به نخاع فشار آوردهاند و همچنین برای ثابتسازی مهرهها.
مراحل اصلی جراحی (Ventral Slot):
پوزیشن: حیوان به پشت خوابانده میشود (Dorsal Recumbency) و گردن به آرامی کشیده میشود (تصویر ۴۰.۵).
برش پوستی: یک برش خط وسط از سطح حنجره تا ابتدای جناغ ایجاد میشود (تصویر ۴۰.۶).
دسترسی به عضلات: عضلات گردن (Sternohyoideus) از هم جدا میشوند تا نای و مری نمایان شوند (تصویر ۴۰.۷).
نمایش مهرهها: نای و رگهای گردن به کناری هدایت میشوند تا عضله طویل گردن (Longus Colli) و مهرهها دیده شوند (تصویر ۴۰.۸).
آمادهسازی دیسک: یک بخش مستطیلی از حلقه خارجی دیسک (Annulus Fibrosus) برداشته میشود تا هسته مرکزی (Nucleus Pulposus) نمایان شود (تصویر ۴۰.۱۰).
ایجاد اسلات (Slot) با فرز: با استفاده از فرز پرسرعت، استخوان مهرههای بالا و پایین دیسک برداشته میشود تا یک پنجره به کانال نخاعی ایجاد شود. عرض اسلات نباید از یکسوم عرض مهره بیشتر باشد تا از آسیب به سینوسهای وریدی جلوگیری شود (تصاویر ۴۰.۱۱ و ۴۰.۱۲). هنگام نزدیک شدن به کانال نخاعی، رنگ استخوان سفید و پوستهپوسته میشود.
ورود به کانال نخاعی: رباط طولی پشتی (Dorsal Longitudinal Ligament) با دقت بریده میشود تا نخاع (Dura Mater) دیده شود (تصاویر ۴۰.۱۳ و ۴۰.۱۴).
خارج کردن دیسک: مواد دیسک بیرونزده با دقت از زیر نخاع خارج میشوند.
بستن: عضلات و پوست بخیه میشوند.
۶. رویکرد پشتی (لمینکتومی) چگونه انجام میشود و چه کاربردی دارد؟
کاربرد اصلی: برداشتن فشار از روی بخش پشتی یا جانبی نخاع، برای ضایعاتی که با رویکرد شکمی قابل دسترس نیستند (مانند دیسکهای جانبی، تومورها).
مراحل اصلی جراحی (Dorsal Laminectomy):
پوزیشن: حیوان به شکم خوابانده میشود (Sternal Recumbency) و گردن در حالت خنثی قرار میگیرد (تصویر ۴۰.۱۵).
برش پوستی: برش خط وسط از برجستگی پسسری تا ناحیه مورد نظر ایجاد میشود.
دسترسی به عضلات: عضلات سطحی از خط وسط جدا شده و عضلات عمقی تر (مانند Splenius، Biventer Cervicis) نیز بریده میشوند تا لامینای پشتی مهرهها نمایان شود (تصاویر ۴۰.۱۶ تا ۴۰.۱۸).
برداشتن زائدههای خاری (Spinous Processes): زائدههای خاری مهرههای مورد نظر با انبردست مخصوص برداشته میشوند.
لمینکتومی با فرز: با استفاده از فرز پرسرعت، لامینای پشتی (Dorsal Lamina) برداشته میشود تا نخاع نمایان شود. این برداشت از یک مهره تا مهره دیگر و تا سطح زائدههای مفصلی (Articular Processes) ادامه مییابد (تصویر ۴۰.۲۰). در نژادهای کوچک، استخوان لامینا بسیار نازک است.
۷. بیماریهای خاص ستون فقرات گردنی کدامند و چگونه درمان میشوند؟
در این بخش، به بررسی اختصاصیترین بیماریهای این ناحیه میپردازیم.
الف) بیماری دیسک گردن (Cervical Disc Disease)
انواع دیسک: دو نوع اصلی دژنراسیون دیسک وجود دارد:
نوع یک (Type I یا Hansen Type I): که به آن دژنراسیون غضروفی (Chondroid) هم میگویند. در این نوع، هسته مرکزی دیسک (Nucleus Pulposus) تغییر ماهیت داده، سفت و گاهی کلسیفیه میشود و بهطور ناگهانی از حلقه بیرونی (Annulus) بیرون میزند. این حالت شایعتر در نژادهای کوچک و کندرودیستروف (مانند داچشاند) دیده میشود و معمولاً باعث شروع ناگهانی درد شدید گردن یا فلج میشود. (تصویر ۴۰.۲۱ را ببینید)
نوع دو (Type II یا Hansen Type II): که به آن دژنراسیون فیبرویید (Fibroid) هم میگویند. در این نوع، حلقه بیرونی دیسک به تدریج ضخیم و به سمت کانال نخاعی برآمدگی پیدا میکند. این حالت در نژادهای بزرگجثه و غیرکندرودیستروف شایعتر است و معمولاً علائم آن به آهستگی پیشرفت میکند. (تصویر ۴۰.۲۲ را ببینید)
یک نوع خاص دیگر: به نام برونزدگی هستک هیدراته (HNPE) که قبلاً کیست دیسکال نامیده میشد. در این حالت، ماده دیسک هنوز آبدار و طبیعی است و بهطور حاد بیرون میزند و اغلب باعث اختلالات عصبی شدید (بدون درد شدید) میشود. در تصویر MRI، این مواد به شکل خاص “مرغ دریایی” دیده میشوند (تصویر ۴۰.۲۷ را ببینید).
تشخیص (Diagnosis): بر اساس نژاد، تاریخچه، معاینه عصبی و تصویربرداری انجام میشود. امروزه ام آر آی (MRI) به عنوان بهترین روش تصویربرداری شناخته میشود زیرا جزئیات بسیار خوبی از دیسک و نخاع نشان میدهد (تصاویر ۴۰.۲۴ تا ۴۰.۲۶ را ببینید).
درمان (Treatment):
درمان طبی (Medical Management): برای موارد خفیف با درد گردن، شامل استراحت شدید در قفس (۲-۴ هفته) و استفاده از داروهای ضدالتهاب است. در یک مطالعه، مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) با موفقیت درمان ارتباط مثبت داشت، در حالی که کورتیکواستروئیدها (Glucocorticoids) تأثیر مفیدی نشان ندادند. در حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد موارد اولیه، پاسخ به درمان طبی خوب است، اما احتمال عود وجود دارد.
درمان جراحی (Surgical Treatment): اندیکاسیونهای جراحی شامل درد شدید و پاسخنداده به درمان، عود مجدد درد، و وجود نقایص عصبی متوسط تا شدید (تتراپارزی یا تتراپلژی) است. روش انتخابی معمولاً ونترال اسلات (Ventral Slot) است، اما در موارد خاص از لمینکتومی پشتی (Dorsal Laminectomy) نیز استفاده میشود. پیشآگهی جراحی برای دیسک نوع یک بسیار عالی است (در یک مطالعه، موفقیت ۹۹٪). عوارض شایع شامل خونریزی از سینوسهای وریدی و بدتر شدن موقت علائم عصبی بعد از جراحی است.
تعریف (Definition): سندرم وابلر یک اصطلاح کلی برای دو بیماری متفاوت است که باعث فشار به نخاع گردنی در نژادهای بزرگ میشوند:
DA-CSM (Disc-Associated CSM): در این نوع، مالفورمیشن مهرهها منجر به ناپایداری و در نتیجه برآمدگی دیسک (نوع دو) و هیپرتروفی رباطها میشود. این نوع اغلب در دوبرمنپینچرهای میانسال تا مسن دیده میشود و معمولاً مهرههای C5-C6 و C6-C7 را درگیر میکند. فشار اصلی از سمت شکم است.
OA-CSM (Osseous-Associated CSM): در این نوع، مشکل اصلی بزرگی و بدشکلی استخوانی زائدههای مفصلی (Facets) و لامینای پشتی است. این نوع در نژادهای غولپیکر جوان مانند گریت دین دیده میشود و فشار معمولاً از طرفین یا پشت به نخاع وارد میشود.
تشخیص (Diagnosis):ام آر آی (MRI) بهترین روش تشخیص است و میتواند ضایعات را در حالتهای مختلف گردن (خمیده، کشیده) نشان دهد (تصاویر ۴۰.۳۰ تا ۴۰.۳۲ را ببینید).
درمان (Treatment):
درمان طبی (Medical Management): برخلاف تصور قبلی، درمان طبی میتواند مؤثر باشد. در یک مطالعه، موفقیت درمان طبی حدود ۵۳.۵٪ و درمان جراحی حدود ۸۱٪ بود که تفاوت معنیداری نداشتند. با این حال، در گروه جراحی، درصد بهبودی کامل بیشتر بود.
درمان جراحی (Surgical Treatment): روشهای جراحی مختلفی وجود دارد:
روشهای شکمی (Ventral Procedures): شامل ونترال اسلات همراه با ثابتسازی و دیسترکشن (کشش و ثابت کردن مهرهها با استفاده از پیچ، پین و پلیمتیلمتاکریلات یا PMMA) است که به عنوان روش ارجح برای DA-CSM شناخته میشود (تصاویر ۴۰.۳۳ تا ۴۰.۴۰ را ببینید).
روشهای پشتی (Dorsal Procedures): شامل لمینکتومی پشتی با یا بدون ثابتسازی زائدههای مفصلی است که معمولاً برای OA-CSM و مواردی که چندین فضای دیسک درگیر هستند، استفاده میشود (تصاویر ۴۰.۴۱ و ۴۰.۴۲ را ببینید).
پ) ناهنجاریهای محل اتصال جمجمه و گردن (Craniocervical Junction Anomalies - CJA)
این گروه شامل مشکلات مادرزادی در ناحیه اتصال جمجمه به اولین مهره گردنی (C1) و دومین مهره (C2) است.
ناپایداری اطلس-محور (Atlantoaxial Instability - AAI): شایعترین این ناهنجاریها در نژادهای کوچک و مینیاتوری (مانند یورکشایر تریر، پومرانیان) دیده میشود. علت اصلی آن، تشکیل نشدن یا کوچک بودن زائده دندانهای (Dens) در مهره C2 است که باعث میشود C1 روی C2 بلغزد و به نخاع فشار آورد. (تصاویر ۴۰.۴۷ و ۴۰.۴۸ را ببینید). درمان انتخابی، جراحی و ثابتسازی به روش شکمی (با پیچ و PMMA) است (تصاویر ۴۰.۴۹ تا ۴۰.۵۴ را ببینید).
همپوشانی اطلس-پسسری (Atlanto-Occipital Overlapping - AOO): در این ناهنجاری، مهره اطلس (C1) به سمت سوراخ بزرگ (Foramen Magnum) جابهجا شده و مخچه و بصلالنخاع را تحت فشار قرار میدهد (تصویر ۴۰.۴۳ را ببینید).
فشردگی پشتی C1-C2: در این حالت، یک توده بافت نرم در پشت نخاع، بین مهرههای C1 و C2 ایجاد شده و به نخاع فشار میآورد (تصاویر ۴۰.۴۵ و ۴۰.۴۶ را ببینید).
تعریف: این ضایعه، یک کیسه یا حباب پر از مایع مغزی-نخاعی (CSF) است که از فضای عنکبوتیه (Subarachnoid Space) منشأ گرفته و به نخاع فشار میآورد. نام قدیمی آن “کیست عنکبوتیه” بوده که صحیح نیست.
ویژگیها: بیشتر در ناحیه گردنی (به خصوص در نژاد روتوایلر) و یا ناحیه کمری-سینهای دیده میشود و باعث آتاکسی و ضعف پیشرونده میشود.
تشخیص: با میلوگرافی (Myelography) یا ام آر آی (MRI) تشخیص داده میشود که شکل قطرهاشکی یا برآمدگی دارد (تصاویر ۴۰.۵۶ و ۴۰.۵۷ را ببینید).
درمان: درمان جراحی با انجام یک لمینکتومی پشتی و سپس برش روی پردههای مننژ (Durotomy) و باز کردن (Marsupialization) کیست به بافتهای اطراف انجام میشود تا فشار از روی نخاع برداشته شود (تصاویر ۴۰.۵۸ و ۴۰.۵۹ را ببینید). پیشآگهی معمولاً خوب است.
ث) تومورهای نخاعی (Spinal Neoplasia)
تعریف: تومورها میتوانند از خود مهرهها، پردههای مننژ یا بافت نخاع منشأ بگیرند. آنها بر اساس محل قرارگیری نسبت به مننژها دستهبندی میشوند:
خارج از پرده سخت (Extradural): شایعترین نوع، اغلب از مهرهها (مانند استئوسارکوم) یا فضای اپیدورال (مانند لنفوسارکوم) منشأ میگیرند.
داخل پرده سخت و خارج از نخاع (Intradural-Extramedullary): مانند مننژیوم (شایعترین) یا تومورهای غلاف عصبی (MNST).
داخل نخاعی (Intramedullary): نادرترین نوع، از خود سلولهای نخاع مانند آستروسیتوم یا اپاندیموم.
تشخیص: علائم شامل درد گردن و ضعف پیشرونده است. ام آر آی بهترین روش تشخیصی است (تصویر ۴۰.۶۰).
درمان: درمان طبی شامل کورتیکواستروئیدها و در برخی موارد شیمیدرمانی است. جراحی برای برداشتن یا کاهش حجم تومورهای قابل دسترس انجام میشود، اما پیشآگهی برای اکثر تومورهای استخوانی در سگها ضعیف است. در گربهها، پیشآگهی برای برخی تومورها مانند مننژیوم بهتر است.
ج) ضربه به ستون فقرات گردنی (Spinal Trauma)
تعریف: ضربه میتواند باعث شکستگی، دررفتگی یا فقط کوفتگی (Concussive Injury) نخاع شود. شایعترین علت، تصادف با وسایل نقلیه است. مهره C2 و محل اتصال C1-C2 مستعدترین نواحی برای آسیب هستند (تصویر ۴۰.۶۱).
تشخیص: سابقه ضربه و تصویربرداری. سیتی اسکن (CT) با توانایی بازسازی سهبعدی، روش بسیار خوبی برای ارزیابی شکستگیها و دررفتگیهاست (تصویر ۴۰.۶۲).
درمان:
درمان طبی: برای موارد خفیف و بدون جابهجایی شامل استراحت شدید و بیحرکتسازی گردن است.
درمان جراحی: دو هدف اصلی دارد: ثابتسازی (Stabilization) و برداشتن فشار (Decompression) از روی نخاع. اولویت اول با ثابتسازی است. ثابتسازی معمولاً از روش شکمی و با استفاده از پین، پیچ و PMMA انجام میشود (تصاویر ۴۰.۶۴ تا ۴۰.۶۶ را ببینید). برداشتن فشار معمولاً به روش پشتی انجام میشود.