پاسخ: مهمترین منبع آلودگی، فلور میکروبی اندوژن (Endogenous flora) خود حیوان است که مهمترین باکتری آن در سگها، استافیلوکوکوس سوداینترمدیوس است. این باکتری در لایههای کراتینه سطحی و فولیکولهای مو زندگی میکند. اگر سیستم ایمنی ضعیف شود (مثل نارسایی کلیوی، دیابت)، این باکتریها ایجاد عفونت میکنند. نکته طلایی: ما هرگز نمیتوانیم پوست را کاملاً استریل (Sterilize) کنیم، چون این کار عملکرد محافظتی طبیعی پوست را مختل کرده و روند ترمیم زخم را به خطر میاندازد. هدف ما فقط کاهش تعداد باکتریها به زیر سطح بیماریزاست.
متن انگلیسی برای استناد: “Although it is impossible to sterilize skin without impairing its natural protective function and interfering with wound healing, appropriate preoperative preparation reduces the number of bacteria and the likelihood of infection.”
پاسخ: هدف اصلی جلوگیری از استفراغ حین یا بعد از بیهوشی و جلوگیری از پنومونی آسپیراسیونی است.
پاسخ: حیوان باید قبل از بیهوشی ادرار و مدفوع کند. برای جراحی کولون ممکن است به تنقیه (Enema) نیاز باشد. برای جراحیهای شکمی، تخلیه مثانه بسیار کمککننده است. اگر حیوان خودش ادرار نکرد، میتوان بعد از بیهوشی مثانه را با فشار دست تخلیه کرد (Manual expression) یا یک کاتتر استریل ادراری وارد کرد.
پاسخ: این بخش بسیار مهم است و در آزمونها روی آن تاکید میشود. زمان طلایی: موها باید تا حد امکان نزدیک به زمان جراحی کنده شوند. کندن مو در شب قبل از جراحی، به طور معناداری میزان عفونت سطحی را افزایش میدهد.
متن انگلیسی برای استناد: “Removal of hair the night before surgery is associated with a significantly higher superficial skin infection rate than removing the hair immediately before surgery.”
روش ایدهآل: استفاده از دستگاه الکتریکی (Electric clipper) با تیغه شماره ۴۰. قاعده کلی: حداقل ۲۰ سانتیمتر از هر طرف برش، مو گرفته شود. - نکته فنی: کلipper را مانند مداد در دست بگیرید و ابتدا همجهت با رشد مو و سپس خلاف جهت رشد مو بزنید. - کرمهای موبر (Depilatory creams): آسیب بافتی کمتری دارند اما واکنش خفیف لنفوسیتی ایجاد میکنند. - تیغ (Razor): استفاده از تیغ ممنوع یا با احتیاط است! چون باعث ایجاد میکرو-پارگی (Microlacerations) در پوست شده و عفونت را تشدید میکند.
نکات تصویری: - برای جراحی اندام که نیاز به نمایان کردن پنجه نیست، میتوانید یک دستکش لاتکس روی پنجه بکشید و با چسب محکم کنید تا پنجه از میدان جراحی خارج شود (میتوانید شکل ۵.۲ را ببینید). - در سگهای نر برای جراحی شکم، حتماً پیشگاه (Prepuce) را با محلول ضدعفونی بشویید (میتوانید شکل ۵.۳ را ببینید).
پاسخ: بعد از انتقال به اتاق عمل، حیوان را به پهلوی مورد نظر میخوابانیم و با تسمه، کیسههای شن یا دستگاه خلاء ثابت میکنیم. هشدار حیاتی: هنگام بستن حیوان، دقت کنید که به عملکرد تنفسی، گردش خون محیطی و عصبها فشار وارد نشود. دستگاههای گرمایشی (مثل Bair Hugger) باید در کنار یا روی حیوان قرار گیرند. اگر از الکتروکوتری استفاده میکنید، صفحه زمین (Ground plate) باید زیر حیوان گذاشته شود.
پاسخ: مواد اصلی شامل یدوفورها (Iodophors/PVI) ، کلرهگزیدین گلوکونات (CHG) ، الکل (Alcohol/IPA) و ترکیبات جدید هستند. (جدول ۵.۱ کتاب را در پاسخنامه ببینید). بر اساس متاآنالیز سال ۲۰۱۶ و دستورالعمل CDC: - کلرهگزیدین (CHG) به طور واضح نسبت به پوویدون آیوداین (PVI) ارجحیت دارد. - شواهد با کیفیت بالا (High-quality evidence) نشان میدهد که استفاده از CHG با کشتهای مثبت پوستی کمتر همراه است. - CHG به کراتین پوست متصل میشود، بنابراین مدت زمان تماس (Contact time) در آن حیاتی نیست (حتی ۳۰ ثانیه کافی است) اما برای PVI زمان تماس ۵ دقیقه لازم است.
متن انگلیسی برای استناد: “The authors concluded that there is moderate-quality evidence supporting the use of CHG for preoperative skin antisepsis and high-quality evidence that the use of CHG is associated with fewer positive skin cultures.”
پاسخ: امروزه در پزشکی و دامپزشکی، محلولهای ترکیبی مثل ۲% CHG + ۷۰% ایزوپروپیل الکل یا DuraPrep خیلی استفاده میشوند. مزیت: اثر ضد میکروبی بسیار قویتر و ماندگارتر نسبت به هر کدام به تنهایی و زمان آمادهسازی کوتاهتر. هشدار مرگبار (حتماً به خاطر بسپارید): این محلولها بسیار اشتعالزا (Flammable) هستند! اگر در حین استفاده از الکتروکوتری، این محلولها در پوست جمع شوند (Pooling)، خطر آتشسوزی جدی است. حتماً باید قبل از پردهگذاری و شروع کار، ۲ تا ۳ دقیقه صبر کنید تا کاملاً خشک شوند (میتوانید شکل ۵.۵ را ببینید).
پاسخ: این تکنیک کاملاً اصولی دارد: ۱. با دست غالب (Dominant hand) کار اسکراب را انجام دهید و گازهای استریل را با فورسپس یا دستکش استریل بردارید. ۲. اسکراب را از مرکز برش (محل انسیزیون) شروع کرده و به سمت حاشیه (Periphery) حرکت کنید. ۳. حرکت را به صورت دایرهای (Circular) یا خطی انجام دهید، اما نکته بسیار مهم: گاز را از حاشیه به مرکز برنگردانید، چون باکتریها را به محل برش منتقل میکنید. به محض رسیدن به حاشیه، گاز را دور بیندازید.
نکته جالب از متن: استفاده از دایرههای متحدالمرکز نسبت به حرکت خطی، تفاوتی در کاهش SSI نشان نداده است. (پس هر دو روش قابل قبول است، به شرطی که مرکز به حاشیه رعایت شود).
پاسخ: پردهگذاری باید توسط جراحی انجام شود که گان و دستکش استریل پوشیده است. مراحل:
پردههای میدانی (Field drapes / Quarter drapes): این چهار گوشهها را در حاشیه ناحیه آمادهشده قرار دهید و با کلیپسهای حولهای بکهاوس (Backhaus towel clamps) در گوشهها محکم کنید. - هشدار: نوک کلیپسها بعد از عبور از پوست، غیراستریل (Nonsterile) محسوب میشوند. - در سگهای نر که برش تا ناحیه پوبیس میرود، باید پیشگاه را با کلیپس به یک سمت بکشید (میتوانید شکل ۵.۶ را ببینید).
پرده اصلی (Lap or Fanfold drape): این پرده بزرگ را با یک سوراخ (Fenestration) روی محل برش قرار دهید تا کل میز را بپوشاند (میتوانید شکل ۵.۸ را ببینید).
پردهگذاری اندام (Hanging-leg): اگر اندام آویزان است، ابتدا یک استاکینت (Stockinette) یا حوله دور آن بپیچید، با کلیپس محکم کنید و سپس از سوراخ پرده اصلی عبور دهید (میتوانید اشکال ۵.۹ و ۵.۱۰ را ببینید).
ممنوعیتهای حرکتی: هرگز پردهها را تکان ندهید، پنکه نکنید یا پرتاب نکنید، چون جریان هوا باعث حرکت گرد و غبار و قطرات آلوده روی زخم میشود.
پاسخ: طبق آخرین رهنمودهای WHO (۲۰۱۶) که در کتاب به آن اشاره شده:
جمعبندی نهایی برای روز امتحان: به خاطر بسپارید: CHG > PVI (از نظر کارایی). شب قبل مو نکنید (ریسک عفونت بالا میرود). از مرکز به حاشیه اسکراب کنید (نه برعکس). الکل و CHG ترکیبی عالی هستند اما خطر آتشسوزی با کوتری دارند. و در نهایت، پوست هرگز کاملاً استریل نمیشود، فقط تعداد باکتری را کم میکنیم.