پاسخ:
بله، درست است که اکثر عفونتهای محل جراحی (Surgical Site Infections - SSIs) منشأ درونزاد (endogenous) یعنی از خود بیمار دارند، اما پرسنل اتاق عمل یک منبع مهم آلودگی برونزاد (exogenous) هستند.
متن کتاب به صراحت اشاره میکند که افراد روزانه حدود یک میلیون میکروارگانیسم از بدن خود ساطع میکنند و ارتباط مستقیمی بین تعداد پرسنل، میزان حرکت آنها و تعداد باکتریهای هوابرد (airborne bacteria) در اتاق عمل وجود دارد.
متن انگلیسی برای استناد: “Although most surgical site infections (SSIs) are caused by the patient’s endogenous flora, operating room (OR) personnel are also an important source of bacterial contamination… It is estimated that individuals shed approximately 1 million microorganisms from their bodies each day, and a correlation has been noted between the number of people, their movements, and the number of airborne bacteria in a surgical suite.”
نتیجهگیری کاربردی: برای کمینهسازی آلودگی، باید تعداد پرسنل را تنها به افراد ضروری (بیهوشی و کمکهای جراحی) محدود کرد و حتی ناظران (observers) هم باید کاملاً مقررات پوشش را رعایت کنند.
پاسخ:
پوشش جراحی (Surgical Attire) شامل: لباس اسکراب (Scrub suits)، پوشش مو (Hair coverings)، ماسک (Masks)، کفش و روکش کفش (Footwear and shoe covers)، گان (Gowns) و دستکش (Gloves) است. نکات ریز و حیاتی آن طبق متن به شرح زیر است:
لباس اسکراب (Scrub Suits): حتماً باید به جای لباس معمولی پوشیده شود. قسمت بالایی (تونیک) اگر گشاد است باید داخل شلوار قرار گیرد. این لباسها باید روزانه شسته شوند و اگر خیس یا کثیف شدند، تعویض گردند. در بیمارستانهای دامپزشکی به دلیل وجود موی زیاد حیوانات، پوشیدن روپوش یا کتهای آزمایشگاهی روی اسکراب مفید است (برخلاف پزشکی انسانی که ممکن است خود این روپوشها آلوده شوند)، به شرطی که روزانه شسته شوند.
نکته: پرسنلی که استریل نیستند (Nonscrubbed) حتماً باید کت آستینبلند بپوشند تا پوست بازوی آنها باعث ریزش اسکوئرهای پوستی (skin squames) روی زمینه استریل نشود.
پوشش مو (Hair Coverings): موها حامل باکتری هستند. کلاههای جمجمهای (Skullcaps) که موهای کنار گوش و پشت گردن را نمیپوشانند، نامناسب هستند. ریش و سبیلها باید کاملاً با هود پوشانده شوند (به تصویر ۶.۱ مراجعه کنید).
کفش و روکش (Footwear): استفاده از کفش مخصوص اتاق عمل بسیار منطقی است (جلوی پخش مو و آلودگی را میگیرد). به دلیل فراوانی موی حیوانات در بیمارستانهای دامپزشکی، تعویض روکش کفش بلافاصله قبل از ورود به تئاتر جراحی، میزان موی انتقالیافته را کاهش میدهد.
ماسک (Masks): وظیفه اصلی آن فیلتر کردن قطرات حاوی میکروب از دهان و نازوفارنکس هنگام صحبت، عطسه و سرفه است. ماسک باید کاملاً روی بینی و دهان را بپوشاند و قسمت بالایی آن روی بینی محکم شود تا هوا از کنار آن خارج نشود (venting).
گانهای جراحی (Surgical Gowns): دارای سطوح حفاظتی ۱ تا ۴ هستند (عدد ۴ بالاترین محافظت را دارد). ناحیه بحرانی (Critical zone) جایی است که بیشترین تماس با خون و مایعات بدن رخ میدهد.
پاسخ:
اتکا صرف به دستکش (بدون اسکراب) به هیچ وجه توصیه نمیشود، زیرا درصد بالایی از دستکشها حین جراحی دچار سوراخهای ریز (micro-punctures) میشوند.
آمار در دامپزشکی (مطالعه آیندهنگر): در یک مطالعه بر روی ۷۸ دستکش در ۳۹ جراحی حیوانات کوچک، ۲۱٪ دستکشها آلودگی باکتریایی داشتند که مربوط به ۳۱٪ جراحیها بود. جالب اینجا بود که ارتباطی بین آلودگی و دست چپ/راست، زمان جراحی، دست غالب یا نوع جراحی (ارتوپدی، بافتنرم، مغز و اعصاب) پیدا نشد.
دستکشهای رنگی نشاندهنده (Indicator Gloves): در یک مطالعه تصادفی کنترلشده بر روی ۵۷۴ جفت دستکش دولایه در ۳۰۰ جراحی ارتوپدی، مشخص شد که سوراخشدگی در ۴۳٪ جراحیها رخ میدهد (میانگین ۲.۳ سوراخ در هر جراحی). در ۶۳٪ مواردی که لایه خارجی سوراخ شده بود، لایه داخلی همچنان سالم بود.
مزیت بزرگ: دستکشهای نشاندهنده، قدرت تشخیص سوراخ را در حین عمل از ۳۴٪ (حالت عادی) به ۸۳٪ افزایش میدهند.
عوامل خطر مستقل برای سوراخ شدن دستکش در دامپزشکی: ۱. کار با پلیت و پیچ (plates/screws) ۲. کار با فیکساتور خارجی (external skeletal fixator) ۳. استفاده از سیم ارتوپدی (orthopedic wire) ۴. جراح ارشد با بورد تخصصی (board certified) - (هرچه جراح ماهرتر باشد، جراحیهای پیچیدهتری انجام میدهد و ریسک بالاتر میرود).
متن انگلیسی برای استناد: “In this study of 574 double pairs of gloves… perforations occurred during 43% of surgeries, with a mean of 2.3 holes per surgery. Inner gloves were intact in 63% of glove pairs where an outer perforation occurred… Independent risk factors for perforation were placement of plates and/or screws, placement of an external skeletal fixator, use of orthopedic wire, and primary surgeon being board certified.”
پاسخ:
طبق متن، سه تحول اساسی در ضدعفونی دست در جراحی در دهه اخیر رخ داده که متأسفانه دامپزشکان در پذیرش آن کند بودهاند:
۱. حذف برس (Scrub brushes): (تصویر ۶.۲ را ببینید).
۲. معرفی مالشهای الکلی (Alcohol rubs): (جعبه ۶.۱ را ببینید).
۳. کاهش زمان اسکراب.
متن انگلیسی برای استناد: ”…most experts agree that the time-honored convention of vigorously scrubbing off the uppermost layers of skin with a brush is not only unnecessary, but also unwise.”
پروتکل استاندارد (بر اساس جعبه ۶.۱ و متن): ۱. اگر دستها آشکارا کثیف یا آلوده به خون/بزاق هستند، ابتدا با آب و صابون معمولی بشویید و کاملاً خشک کنید. ۲. مقدار توصیه شده توسط سازنده از محلول الکلی را روی دست و ساعد بمالید. ۳. اگر محلول بدون آب (waterless) است، آنقدر بمالید تا کاملاً خشک شود. ۴. در صورت نیاز، طبق دستورالعمل سازنده، مراحل را تکرار کنید.
توصیه مهم قبل از ورود: شستن ساده دست با صابون غیردارویی قبل از ورود به اتاق عمل برای حذف اسپورهای باکتریایی به شدت توصیه میشود. بین دو جراحی، تکرار مالش الکلی (بدون شستشوی مجدد با آب) کافی است.
مدت زمان اسکراب: برای اولین جراحی روز، ۵ تا ۷ دقیقه و برای جراحیهای بعدی، ۲ تا ۳ دقیقه کافی است.
نکات حین اسکراب: تمام جواهرات (حتی ساعت) باید درآورده شوند. ناخنها باید کوتاه، تمیز و طبیعی باشند. ناخنهای مصنوعی (Artificial nails) اکیداً ممنوع هستند، زیرا تعداد باکتریهای گرممنفی زیر آنها حتی پس از شستشو بیشتر است. حین شستشو، دستها باید بالاتر از آرنج نگه داشته شوند تا آب از ناحیه تمیز (دست) به ناحیه کثیفتر (آرنج) جریان یابد. برای خشک کردن، حوله استریل را به صورت فشار دادن (blotting) از دست به سمت آرنج بکشید (تصویر ۶.۳).
پاسخ:
متن یک جدول جامع (جدول ۶.۱) ارائه داده که من مکانیسم اثر و ویژگیهای کلیدی آنها را برای شما خلاصه میکنم:
| نام ماده (انگلیسی) | مکانیسم اثر | ویژگیهای کلیدی برای آزمون |
|---|---|---|
| کلرهگزیدین گلوکونات (Chlorhexidine gluconate) | اختلال در دیواره سلولی و رسوب پروتئینها | طیف وسیع (گرممثبت مؤثرتر)، فعالیت باقیمانده (Residual activity) به دلیل اتصال به کراتین، کمتر تحریککننده، توسط مواد آلی غیرفعال نمیشود. |
| هگزا کلروفن (Hexachlorophene) | اختلال در دیواره سلولی | فقط علیه کوکسیهای گرممثبت، فاقد فعالیت باقیمانده (توسط الکل خنثی میشود)، احتمال سمیت عصبی دارد. |
| یدوفورها (مثل پوویدون آیوداین - Iodophors) | نفوذ به دیواره و اکسیداسیون | طیف وسیع (گرممثبت و منفی، قارچ و ویروس)، توسط مواد آلی غیرفعال (inactivated) میشوند، نیاز به حداقل ۲ دقیقه تماس با پوست دارند. |
| محلولهای الکلی (Alcohol-based) | ترکیبی از موارد بالا | طیف وسیع، سریعالاثر، نیازی به آبکشی ندارند (در دو نوع ABWL و ABWA موجودند). |
کدام بهتر است؟
یک متاآنالیز معتبر (مرور سیستماتیک کاکرین) نشان داد که شواهدی وجود دارد که ضدعفونی با کلرهگزیدین ممکن است تعداد باکتریهای دست را نسبت به پوویدون آیوداین بیشتر کاهش دهد. همچنین مالشهای الکلی (حاوی مواد ضدعفونیکننده اضافی) ممکن است واحدهای تشکیلدهنده کلنی (Colony-Forming Units - CFUs) را نسبت به شستشوهای آبی (Aqueous scrubs) کاهش دهند.
پاسخ:
پوشیدن گان و دستکش باید روی سطحی جدا از میز استریل و بیمار انجام شود تا آب روی زمینه استریل نچکد.
روش پوشیدن گان (Gowning - تصویر ۶.۴): گان را از ناحیه شانه بگیرید و بگذارید باز شود (هرگز تکانش ندهید تا آلودگی هوا جذب نشود). دستها را داخل سرآستین کنید اما دستها را داخل کاف (cuff) نگه دارید (از سرآستین بیرون نزنید). دستیار باید گان را بالا کشیده و بند پشت گردن و کمر را ببندد. اگر گان پشتبسته (sterile-back) است، بستن بند جلویی را تا پس از پوشیدن دستکش به تعویق بیندازید.
روشهای پوشیدن دستکش (Gloving): سه روش اصلی داریم: ۱. بسته (Closed Gloving - تصویر ۶.۵):
نکته مهم برای استناد: هم در روش باز و هم بسته، آلودگی کاف گان شایع است. بنابراین اگر دستیار کمک کند، ریسک آلودگی به حداقل میرسد.
پاسخ:
پس از پوشیدن گان، برای حفظ میدان استریل باید همیشه رو به میدان استریل باشید و هرگز به ناحیه غیراستریل تکیه ندهید یا دست نزنید. دستها و بازوها باید بالاتر از کمر و پایینتر از شانه قرار گیرند. هرگز دستها را روی هم نبندید (fold نکنید)؛ بلکه باید در جلوی بدن و بالای کمر، روی هم قرار گیرند (clasped).
مهمترین نکته آناتومیک استریل برای آزمون:
متن انگلیسی برای استناد: “The front of the gown should be considered sterile from the chest to the level of the sterile field; the back of the gown is not considered sterile… The sleeves should be considered sterile from 2 inches above the elbow to the stockinette cuff. Because the stockinette cuff collects moisture… it is considered nonsterile…”